Guestbook

Date
By
Subject

pinboard

yes www.supondo.com is a pinboard

Date
By
Subject

Problems

Improper Supermarkets

Where the sellers are partly see, are pretty much the last situation. These families make so that they wash not because of the cost of water. Accordingly, they wash not their hands after using the toilet, because they have learned at home, so (to conserve water), which is unsanitary in the food sector.
Although it is not allowed for the retail check the bag, to be savored again and again.


A complaint is often not possible in spite of alleged warranty, although quite clearly is that the goods are not optimal. Packaging material, or the original packaging and the receipt must be presented to it. The receipt is not always given. Product is partially missing, misplaced, or incorrectly marked. Many things should be well done, because it's not so fresh in the store. Everything was more expensive. When payback is only about one cent per point. Some shops and gas stations do not take all the bottles back. Gas station was empty anyway, no collection point. It is a day not so different in so many shops, because there is not enough time
Manufacturers can save the customer well, because there is not really good wool sweater. Wool sweaters and warm shoes are expensive. Cotton does not keep as warm as wool.
It is in sweaters but mostly mixtures.

Washing agents cause irritation and damage to the environment much as a doctor. They are suitable for external use only.
Mild detergent, e.g. Baby shampoo are also better for adults, eg if someone washes their hair every day and takes a shower. Better it was the hair and body, as well as the clothing does not wash because of the environment so often.

Some are dangerous spray and other

Some sprays should not be sold. They are harmful and likely to cause polyps. Even so, things like nail polish remover is dangerous. Feces, and garbage. Faecal matter, especially when a lot of passes and / or duration of them fatal in the mouth. Sweat of others is infectious.

Prison is madness

Do not stick stays healthy and successful. The stay in prison should be more tolerable for the patients. They are working without pay in principle. For someone who is not so healthy, that's problematic.
http://www.welt.de/themen/Justizvollzugsanstalten/
Already in the 1800s: "Verschon us, God with punishment" of a chorale, here in a version of Gröhnemeyer: http://www.youtube.com/watch?v=-plU0fUO0pE&feature=related



Managers are no help

During the stay in hospital, is appointed a supervisor repeatedly in individuals who are more and more of a burden. Ultimately, the courts accepted this statement of accounts each supervisor, even though most everything has got worse in the situation of the clients. The care does not lead to a successful life for those who has been ordered against a supervisor. Physicians spend a few people at any certificate that the person is legally competent, although they would receive for the fee. Some experts say in their scientific advice is often not simply nonsense. The person concerned must now, even though he is usually in a helpless situation, supervise the supervisors behavioral problems, so he does not talk nonsense. A difficult and complicated task, which helps no one. He has been in its history anyway, no opinion leaders and had no influence, because otherwise it would not have been caused Betreung. Reasons for this are poverty and a source of bad relationships. Politicians e.g. will not be disenfranchised because of their power and influence. By supporting the speech is restricted. This means that the influence deteriorate even more. Therefore, incapacitation to death in such circumstances. It involves a lot of money, wasting the supervisor pointless. Charitable organizations, like churches and Red Cross will not help.

The judges are increasingly absurd delusions.
Although the staff will be appointed against the wishes of those concerned, people are used without any income to the cost of care. The appointment of the supervisor happens to their declaration of intent. Although the supervisor or the supervisor does nothing for the victims, it usually pays a poor woman's holiday. After the / Supervised paid the costs of care, the caregiver is more greedy and tried as even twice to settle. It concerns me several thousand euros per year. It is because of the tick, that they constantly come to the poor and the rich, such as Managers of banks to help them despite their billion Fehlinvestitonen continue.

Some social workers are in principle not in the realm of "incapacitation and guardianship" act, because care is contrary to the wishes of those concerned with the foundations of social work. Basically it's about why anyone takes this position so readily, and whether it is because these people do not want anyone as a person.
http://www.dbsh.de/internationale.pdf
http://www.heise.de/tp/artikel/27/27399/1.html

Cycling should be rewarded

Some spaces, such as the railway station are part of a risk to the safety of the bicycle. Following several tire changes, and repairs of the light is sufficient. There is no Selbshilfewerkstatt it. The problem is that some repair shops do not repair the part well enough, such as with an incorrect tire size or UACh long waiting times. Cheaper shops are outside, so that one is two hours on the road with a flat tire. Cheaper bikes, but are still cost € 200.00 but already capable of navigation, but anyway not the best, even from the comfort. An expensive can not be bought, because that is then made so broken. The wheels are exposed to many stresses by weather and bad roads. Why should anything be damaged. More should be provided for the safety of bicycles. Lockable boxes are not there.
The cities are not cyclist-friendly products. Cycling is not rewarded, but in some cases punished with fines by the police. Police and other misogynist bloke screaming out of the cars out. Bus and train are often no alternative, as from 22.00 clock has been nothing moves. Cyclists are by bus and Ausfahrer also been threatened. Mayor even go so out of fear around with a helmet. People with no income other hand, is nowhere even a helmet refunded. http://www.swex.de/news/detail.php?nr=9737
http://www.news-times.de/bayern-fahrradfahrer-tot-aufgefunden--/de/News/22195542

Crazy cop

Police officials have no apparent reason in the middle of the road stopped a cyclist, so that several cars were able to continue for long periods. For the cyclist, it was probably just a pensioner who had just bought a few things, and could not carry that far. Actually, in this case rather someone be so organized that the pensioner buys or drives him home, instead of being laboriously dragged through the area still has, but it is rejected. Instead, it was a fine to impose
http://www.biker-unity.de/News-file-article-sid-795.html
It really is a presumption that the police chasing the wrong

Banks do not comply with the law
Basically it is that banks should give no information and may, because it is a violation of fundamental rights. An invasion of privacy is not allowed.

Computer does not work

Sometimes even the network is overloaded, it is definitely always had problems with the computer that it does not work. This concerns above all the Internet cafes, the devices are too slow there.

Weather is bad

The three were last winter to minus 20 degrees Celsius for this region too cold. Was minus 20 degrees before it actually only on higher mountains, but not in the cities themselves, the municipalities and communities should now plan ahead and take better care.

Unpopular workshops

Who wants to work without pay as a sick yet? Most oppose more activity in a workshop for people with disabilities the so-called second Labor market. You think this is a form of oppression by the church, the defenseless people would make a sort of slave for himself, and not reward them with attention would. Time and again, ill-executed theme by employees of the church, which would use taxpayer money for violence. This situation should be changed. Diakonia should learn to give. For their behavior, there is no justification specifically by this religion, but the opposite is the case.

"But, alone with the preaching is not enough" (Boff 2009).

It should be done by the authorities of non-bureaucratic assistance

The principle of "innocent for life" differs more and more of an existing dubious killing machine since 1933, which correspond with the false allegations are often not facts. Instead take the meaning of life unimportant trivialities, which are tracked almost pedantic in the foreground.
Refer also to the article: "The banality of evil" is: http://www.freitag.de/kultur/0414-moerderportraets. People should be solved internally by this idea. Important must be someone that is healthy and less a supposedly other thing. Man is not a machine or automaton. It is also made no efficient help. However, some other countries also run something like "Entmietung".
"The reduction in bureaucracy is especially important for companies.
We especially need to eliminate the pernicious Innovationshemnisse such as bureaucracy and overregulation. They often stifle any new approach. "(Hundt, 2010)

Landlord nerves

Rooms are basically too expensive, because there is no comfort, etc. available. They often have no oven, bath, laundry, balcony or patio and storage facility. Laundry is stolen from the clothesline, if a washing machine is available, eg Dirty water poured into a washing machine, so that laundry is not clean. Mattress will bugger off. This is part of an insane littering. Some rooms can be sold relatively quickly after signing a lease at one time without the consent of the tenant. The new owner takes over the tenant does not necessarily.
Repairs are expensive, artisans, e.g. Flaschnereien and pipe cleaning are not reliable, but some of it is also botch of them. Also, technicians and janitors nerves. Part of the neighbors is not set partially sustained, and vermüllen too much. Do you think about recycling their waste and dispose of anything other without expensive for waste separation in the waste bin. The tick of the landlord before signing a lease then a Schufa information, as well as obtain a certificate from the previous tenant, he should certify that there is no debt that goes up into a certificate or a certificate stating that no insolvency exists, should be terminated. Other ticks are also the matter of the additional costs, such as sniffing and unlawful entry of the room, without logging into the private sphere. http://de.nachrichten.yahoo.com/vermieter-erschie% C3% 9Ft-Lessor-whose-friendly 144713271.html
Current as well as another becomes more expensive. Of course, is not favorable for hours to cook. Finished products are therefore cheaper. The foreign country has no reasonable room.

Decline in each case with the current providers such thing as "advance". Even so, things like bonus would probably not be granted. A minimum contract period for one year is only slightly stable conditions. More than 2,000 complaints about electricity suppliers under http://de.reclabox.com/beschwerden/unterkategorie/161?page=5 here.
http://de.news.yahoo.com/2/20110307/tts-verbraucher-zahlen-1-3-milliarden-eu-c1b2fc3.html

No change is possible

Chronically ill patients have no income so really no way of health insurance, how to change the bank, because both the health insurance, as well as the banks take only able-bodied wage earners. To open a bank account you need even a higher amount of cash, otherwise they are not doing this anymore. Guarantees do not take themselves to what exists but sometimes not. Debtor and not at all.

According to the report of an ill, he had health insurance only on the social welfare office. Health insurance, it refused to insure him. This in turn makes the social welfare office but not in every case. So you do have to watch it. It's already are isolated incidents, but is possible for chronic patients.

Discrimination

Many diseases are discriminated against. This is especially to infectious diseases that are discriminated against for fear of contagion. AIDS, for example is ultimately quite a nasty disease, and is discriminated against. No one will give an infected person a job, or a room.

Physicians are sometimes scammers

Some doctors have, according to one expert might buy a PhD abroad, or spy on Lehreren documents, because it was more serious with them. There were some on the black market. It lacked much in the treatments. http://de.news.yahoo.com/2/20110128/tts-anklage-gegen-falschen-notarzt-erhob-c1b2fc3.html
The fact is yes, that doctors now admit even now that they kill. Also, the DRC is, as the following report shows not fair. Charitable organizations, like the church do nothing against these forms of menschenunwürdigem dying.
http://www.westline.de

Women's Shelter helps men
Facilities, such as women's refuges respond to alleged problematic contacts of women with men, and take the woman for this reason, not in the refuge, though indeed live in this society men anyway, as it faced at work are not necessarily retreat, such as in front of the boss, or from the authorities. Some of the men, the women are not secretly stalk from the environment of the woman herself, but it is the woman herself unknown men.
Often, however, the prosecutor's dangerous men have long been known. They have for example a kind of paranoia, although this would Gewaltypen that nobody does anything work. The prosecution, as well as other authorities to protect and demonstrably intensive repeat offenders, as well as psychotic milieu, although the company as such is not normal. Violence against women leads to the failure

District Office does not pay a housing allowance

More and more district offices make problems with the payment of costs if it can be generated no income due to illness. You should then produce recovery, or anyone who still work even if reduced can give a job. These authorities have to complete many ways. Is that due to illness and lack of income attached and removed, it interferes little. Fact that the court might go too far sometimes, is more acceptable to them, as if someone makes an application for housing benefit. Yes you have a warm nest in their families.
It is also about clothes and shoes that a new purchase is not possible so then.

Health insurance pays nothing

Emergency beds in the corridor in the hospitals, queue up onto the street at the weekend to the emergency services, it is currently the situation in health care. Other areas, such as pharmacies and opticians are busy. Many doctors' offices and hospitals are currently barely on private patients. The offices and clinics go here a lot like the money, although just so even those who have a lot of money, possibly get a lot of others. In modern times, property is to have not just luck, maybe even some improper transactions in how trafficking in drugs, and exploitation by others. The physicians' association gives as a reason for overcrowded clinics and hospitals misfeatures in a form of false CDU / CSU policy that would make her sick to view more. Some of the medical profession, as well as hospital staff are specifically against the CDU / CSU.
Much is also due to treatment in the treatment of various health insurance differently. This gives the patient a good treatment, and others will turn up empty. Especially with vaccinations and treatment of the teeth which is handled differently. Many in the field of treatment of the teeth is not covered.

http://www.spiegel.de/panorama/gesellschaft/0, 1518,614949,00. html

Fees should be gone

The GEZ behaves differently from humans. Some free them without hesitation or longer from the license fee, others again they are strictly off the television and radio. Perhaps it is but also to unequal treatment. Who for example, has a low income, has no chance of a relief in comparison to an auxiliary receiver. Actually, this should just work on low incomes are rewarded, which is also preferred by employers, yes, but it is through this manipulation is not the case. There is also criticism on the program and the contents thereof, or is something to be critical. The GEZ refers to the legislature. It should be considered by competent other models.


A city is insane

Temporarily I have registered at that time my parents are still alive. Then I logged out of this town again, the parents are now almost 80 years of age found both deceased, and there lives someone else. Although the whole is more than ten years ago, the administration comes after ten years repeatedly to me. For the second time now, the city turns to me and claimed I was registered there yet, which is true but not because I am registered elsewhere and have not even logged a second home.

Double secret church tax

The church receives each year since the war in addition to the church tax EUR 460 million for alleged secularization of the state and thus in turn the taxpayer. In addition, all accommodations are paid in their homes by the residents themselves, or by the county.
Even given the church every Sunday, offering money, as other donations. The alleged support of the church comes from the person to not know some die at a young age.
Criticism is appropriate for example at backward exorcisms.
http://www.mykath.de/topic/5930-teufelsaustreibungen/

Date
By
Subject

android chat

♥ yes a free chatroom under www.supondo.com ♥

Date
By
Subject

lc

Hello friends!
I want to invite you all to play with me at EterniaGames LastChaos - EterniaGames.com.
EGLastChaos, powered by EterniaGames is an unique private server of LAST CHAOS.

If you want to join me in this great game, or you want to join one of the other games that EterniaGames.com has,
please click on the following links:
Main Site: http://eterniagames.com
Forums: http://forum.eterniagames.com
Game Site: http://lastchaos.eterniagames.com

Note:
This message was provided by "EGLastChaos" to be used in our advertising system.
We take no responsibility for the misuse of this system

Date
By
Subject

E Kakarriqi


STUDIMET
EPIDEMIOLOGJIKE


Prof. Dr. Eduard KAKARRIQI

(Instituti i Shëndetit Publik)

EPIDEMIOLOGJIA
DESKRIPTIVE
(PERSHKRUESE):

STUDIMET EPIDEMIOLOGJIKE
DESKRIPTIVE

Epidemiologjia deskriptive, sikurse nenkuptohet nga emertimi, ka te beje me pershkrimin e e karakteristikave te pergjithshme te shperndarjes te semundjes ne lidhje me triaden klasike person, vend, kohe.
Karakteristikat e individit perfshijne tiparet demografike baze si mosha, gjinia, raca, gjendja civile (beqar, martuar, i ve), profesioni, gjendja social-ekonomike, si dhe perberesit e menyres se jeteses si konsumi i ushqimeve te ndryshme, perdorimi i medikamenteve, aktiviteti fizik, etj.
Karakteristikat e vendit i referohen shperndarjes gjeografike te semundjes, duke perfshire dallimet ndermjet vendeve te ndryshme, ato brenda nje vendi, si dhe ato ndermjet zonave urbane dhe rurale.
Lidhur me kohen, studimet deskriptive shqyrtojne modelet shekullare (=pergjate viteve), stinore, dhe sezonale te frekuences se hasjes te semundjes se interesit.
Informacioni mbi te dhenat e mesiperme eshte thuajse pa veshtiresi ne disponueshmeri te epidemiologut, çka ben, qe studimet epidemiologjike deskriptive te kene mundesi per t’u realizuar relativisht shpejt dhe me lehtesi.
Nderkaq, ato mundesojne gjenerimin (parashtrimin) e hypotezes epidemiologjike (etiologjike), dmth nderlidhjes shkakesore, por duke u paraqitur pergjithesisht te pa-afta apo me aftesi te dobet ose te kufizuar per vertetimin e saj.
STUDIMI EKOLOGJIK (KORELACIONAL)
Studimi ekologjik perdor te dhena nga popullata te tera per te krahasuar frekuencat e hasjes te ngjarjes shendetesore (=semundjes) se interesit. Eshte krahasim qe behet ndermjet popullatave te ndryshme (=popullata te vendeve te ndryshme) ne te njejten periudhe kohe, ose krahasim ne te njejten popullate (=popullate e nje vendi) ne periudha kohe te ndryshme.

E ilustrojme ne detaje me studimin mbi korelacionin ndermjet konsumit te mishit per capita dhe kancerit te kolonit ne femrat ne mbi 20 vende te ndryshme te botes (B.K. Armstrong dhe R. Doll, 1975).
Ne ate studim u verejt nje raport pozitiv, pra lidhje linearisht e drejte teper e qarte ndermjet sasise(ne grame) per capita/per diem te konsumit te mishit dhe frekuences se hasjes te kancerit te kolonit ne femrat. Konkretisht, vende me konsum te vogel (40-80 grame/per diem/per capita) te mishit (si Nigeri, Japoni, Jugosllavi, Kolumbi, Kili, Xhamajka) paraqisnin nivelet me te uleta te frekuences se hasjes te kancerit te kolonit ne femrat (nivele incidence prej 10 raste/100.000 gra/vit). Vende (si Rumania, Finlanda, Norvegjia, Izraeli, Polonia, Hungaria, Suedia, RDGj, RFGj, Islanda, Danimarka), me konsum me te madh (80-200 grame/per diem/per capita) te mishit, paraqisnin nivele me te larta te frekuences se hasjes te kancerit te kolonit ne femrat (nivele incidence prej 10-30 raste/100.000 gra/vit). Nderkaq, vende (si Kanada, ShBA, Zelanda e Re), qe shquhen per konsum me te madh (deri 320 grame/per diem/per capita) te mishit, paraqisnin edhe nivelet me te larta te frekuences se hasjes te kancerit te kolonit ne femrat (nivele incidence prej 30-50 raste/100.000 gra/vit).

Studimi ekologjik i mesiperm, me njesi studimi popullatat e vendeve te ndryshme, bazohej thjesht ne te dhenat lehtesisht te disponueshme mbi sasine e konsumit mesatar vjetor te mishit per grua (determinanti/faktori risk i interesit) dhe frekuencen e hasjes te kancerit te kolonit (semundja rrjedhoje e interesit) ne grate. Rezultatet e perftuara treguan per pranine e nje nderlidhje (asocijimi), duke qene keshtu ne gjendje qe t’i japin mundesine atij studimi per te gjeneruar hypotezen epidemiologjike (etiologjike) mbi nderlidhjen shkakesore ndermjet konsumit te mishit (=shkaku) dhe kancerit te kolonit (=efekti/pasoja). Megjithate, eshte e qarte qe studimi paraqitej i pa-afte ta vertetoje nje hypoteze te tille. Çka diktoi nevojen e ndermarrjes te studimeve epidemiologjike analitike jo-eksperimentale (rast-kontroll, kohort) per vertetimin e saj.

Nje shembull tjeter do te ishte studimi ekologjik i ndermarre ne 11 vende te ndryshme te botes mbi konsumin mesatar per capita te cigareve ne popullate me 1930 dhe niveleve bruto (krude, pra te pastandardizuara) te vdekshmerise nga kanceri pulmonar me 1950 (dmth 20 vjet me vone, duke pasur parasysh fazen e gjate latente te shfaqjes te semundjes). U verejt nje lidhje linearisht e drejte ndermjet konsumit mesatar per capita te cigareve dhe niveleve te vdekshmerise nga kanceri pulmonar: sa me i madh numri mesatar i cigareve per capita ne popullate me 1930 (Britania e Madhe, Finlanda, ShBA, Zvicra, etj) aq me i larte niveli i frekuences se hasjes te kancerit pulmonar 20 vjet me vone, dhe e kunderta (Islanda, Norvegjia, Suedia, Danimarka, Kanadaja, Australia, etj). Studimi ekologjik gjeneroi rrjedhimisht hypotezen mbi pranine e nje nderlidhje shkakesore ndermjet duhanpirjes (determinanti/faktori risk i interesit) dhe kancerit pulmonar (semundja e interesit), hypoteze kjo, qe u vertetua katerciperisht me pas nepermjet studimeve te shumta epidemiologjike analitike jo-eksperimentale (rast-kontroll e kohort).

Eshte me interes te permendim edhe studimin ekologjik te kryer me 1998 nga OBSh ne rreth 32 vende te ndryshme te botes mbi nderlidhjen ndermjet te ardhurave mesatare vjetore (GDP per capita) ne popullate dhe jetegjatesise mesatere (pritshmeria e jetes ne lindje). U verejt nje nderlidhje linearisht e drejte: vendet me GDP per capita ne vit me te larte paraqisnin dhe jetegjatesine me te larte ne popullate dhe e kunderta. Vetem Shqiperia ishte nje rast krejt i veçante: vend me GDP te ulet (rreth 300 USD per capita ne vit) por me nivel jetegjatesie te njejte (rreth 72-73 vjet) me vendet me GDP shume me te larte (10.000-18.000 USD per capita ne vit), çka u cilesua si “paradoksi shqiptar”.

Nje moment shume i rendesishem per t’u theksuar eshte prania ne menyre te pashmangshme e te ashtuquajturit gabim ekologjik apo biasi ekologjik [ecological fallacy] ne studimet ekologjike. Ky lloj gabimi konsiston ne ate, qe te dhenat e perftuara ne studimin ekologjik, te dhena keto te agreguara, nuk mund te ekstrapolohen ne nivel individual. Keshtu, nese eshte verejtur nje nderlidhje (asocijim) ndermjet konsumit te mishit dhe riskut te kancerit te kolonit ne femrat, ajo eshte nje e dhene e perftuar ne nivel popullate (apo te agreguar) dhe nuk mund te ekstrapolohet ne nivel individual. E njejta situate ndodh ne rastin e nderlidhjes ndermjet duhanpirjes dhe kancerit pulmonar, ne rastin e nderlidhjes ndermjet te ardhurave vjetore per fryme dhe pritshmerise se jetes ne lindje, etj.

Anet pozitive (avantazhet):
Studimet ekologjike mund te behen shpejt, lehte, dhe thuajse pa shpenzime. Ato perdorin informacionin tanime te disponueshem, te grumbulluar ne menyre rutinore permes te dhenave demografike dhe mjekesore.

Anet negative (disavantazhet apo kufizimet):
- Pa-aftesia per te nderlidhur ekspozimin e interesit me semundjen e interesit ne nivel individual (=prania e pashmangshme e gabimit ekologjik);
- Pa-aftesia per kontrollin e efekteve te faktoreve konfondues potenciale.
STUDIMI RAST-RAPORTIM & RAST-SERI
Studimi Rast-Raportim eshte prototipi i studimit epidemiologjik deskriptiv te individeve, qe konsiston ne nje raport te detajuar nga nje a me shume kliniciste te profilit per nje pacient te vetem, i cili paraqet nje ngjarje shendetesore (semundje/sindrom) te pazakonte lidhur ne rradhe te pare me moshen.
Me 1961 u publikua (W.M. Jordan) nje rast-raportim per nje grua 40 vjeçare (pra e moshes se paramenopauzes), e cila zhvilloi nje embolizem pulmonar 5 jave pas fillimit te perdorimit te nje preparati kontraceptiv oral gjate mjekimit te endometriozes. Per deri sa embolizmi pulmonar eshte kryesisht karakteristik per femrat ne moshat e pasmenopauzes, studiuesi gjeneroi hypotezen epidemiologjike se pikerisht kontraceptivi oral mund te kishte qene pergjegjes per kete dukuri te rralle. Studimet epidemiologjike analitike jo-eksperimentale te kryera me pas mbi kete teme, vertetuan hypotezen e gjeneruar nga studimi rast-raportim i mesiperm, pra te pranise te nje asocijimi shkakesor ndermjet perdorimit te kontraceptiveve orale dhe riskut te embolizmit pulmonar ne femrat e moshave te paramenopauzes.

Studimi rast-raportim, i bazuar ne nje individ-pacient te vetem, mund te shtrihet ne studimin rast-seri, qe po ashtu eshte individual (=i bazuar ne individe-paciente), veçse jo ne kuadrin e nje individi te vetem: Studimi Rast-Seri pershkruan karakteristikat e nje numri individesh-paciente me nje semundje te dhene.
Pese te rinj, meshkuj homoseksuale me anemneze shendetesore plotesisht te shendetshme, u diagnostkuan me pneumoni nga Pneumocystis carinii ne tre spitale te Los Angeles gjate nje periudhe 6-mujore 1980-1981 (raport i Centers for Disease Control – CDC, 1981). Ky grumbullim i rasteve ishte teper evident, teper vemendje-terheqes, sepse kjo forme e pneumonise njihej si karakteristike thuajse ekskluzive e moshes se trete, qe karakterizohet nga nje ulje e sistemit imunitar qelizor. U sugjerua rrjedhimisht, qe individet-paciente te lartpermendur kishte teper gjase te vuanin nga nje semundje e panjohur me pare, ne bazamentin e se ciles qendronte pamjaftueshmeri imunitare (ne rradhe te pare e imunitetit qelizor) e fituar (pra jo e trasheguar). Nuk ishte tjeter veçse evidentimi per here te pare i HIV/AIDS, sikurse rezultoi ne studimet e mepasshme. Dhe ende me tej ne gjenerimin e hypotezes: fakti qe rastet ishin meshkuj homoseksuale i dha shkas gjenerimit te hypotezes tjeter lidhur me rrugen seksuale te transmetimit te infeksionit.
SURVEJIMI (STUDIMI) NDER-SEKSIONAL (TRANSVERSAL)
Eshte tipi kryesor, me i perdoreshmi, i studimeve deskriptive.
Kryhet ne nje moment kohe ne nje zgjedhje (kampion) te perzgjedhur ne popullate (zgjedhje e thjeshte e rastit, zgjedhje sistematike e rastit, zgjedhje e shtresezuar e rastit, zgjedhje me klaster e rastit, apo dhe kombinime te tyre).
Fakti qe kryhet ne nje moment kohe i jep edhe emertimin: survejim (studim) nder-seksional, sepse realizohet ne nje seksion kohor, apo survejim (studim) transversal, sepse e nderpret perpendikularisht ose transversalisht boshtin e kohes. [Shenim: me termin “moment kohe” nuk nenkuptohet nje çast, por nje periudhe kohore ne dite, jave, apo dhe deri ne pak muaj.]

Survejimi nder-seksional eshte thelbesisht studim i prevalences.
Eshte pra studim prevalent.

Deri sa ekspozimi ndaj faktorit risk te interesit dhe semundja e interesit vleresohen ne te njejtin moment kohe, survejimi nder-seksional eshte pergjithesisht i pa-afte te dalloje qarte nese ekspozimi ka paraprire zhvillimin e semundjes, pra njepasnjeshmerine kohore shkak-efekt. Çka e ben survejimin nder-seksional te vuaje nga prania e te ashtuquajtures “dilema pula ose veza”, dmth dilema nese ekspozimi ka paraprire zhvillimin e semundjes, apo nese prania e semundjes ka vepruar mbi nivelin individual te ekspozimit.

Shembull: Hypobetakarotenemia – Kanceri

Shembull: Mungesa e aktivitetit fizik – Infarkti i miokardit

Triada klasike Person-Vend-Kohe

Karakteristikat e Personit (=Kush?):
mosha, gjinia, raca, tipi i personalitetit, gjendja civile, feja, niveli arsimor, profesioni, SES, menyra individuale e sjelljes, …

Mosha
Bimodalitet (Semundja e Hodgkin)
Unimodalitet (SKZ, Kanceri, etj)
Gjinia
Ca pulmonar 6 x me teper tek meshkujt
Aksidentet rrugore – meshkujt
Infarkti i miokardit – meshkujt (femrat: estrogjenet pasmenopauzale)
Tireotoksikoza, Diabeti, Kolecistiti & kalkuloza biliare, psikoneuroza – femrat
Niveli i vizitave mjekesore - femrat

Karakteristikat e Vendit (=Ku?)
Ndryshimet Urban/Rural, Rrethe, etj brenda nje vendi
Ndryshimet ndermjet vendeve

Nderlidhja person-vend
Emigrantet shqiptare te brezit te trete-dyte-pare ne ShBA lidhur me menyren amerikane te jeteses dhe te te menduarit (dallimet e brezave)
Imigrantet e zonave periurbane Tirane, Durres: menyre e ndryshuar e jeteses (???)

Karakteristikat e Kohes (=Kur?)
Trendi ne jave-muaj-vite
sezonaliteti, periodiciteti disavjeçar, shekullariteti

Nderlidhja person-vend-kohe



Pyetesori = mjeti baze i survejimit (por edhe i analitikeve jo-eksperimentale)
ndertimi, renditja, pyetje te hapura/te mbyllura, vlefshmeria, …
Intervistimi: tre llojet dhe biaset

Survejimi i bazuar ne matjet e variableve te ndryshem (BMI, …)

Sero-Survejimi
Profilet imunologjike
Mbrojtja pasvaksinore (serokonversion, GMT)
Eksperienca e IShP

Anet pozitive (avantazhet):
- Pershkruan shperndarjen njekohesisht te ekspozimit dhe semundjes ne popullate; rrjedhimisht, ai eshte i volitshem per studimin e semundjeve me kohe-zgjatje te madhe;
- Vlereson madhesine e semundshmerise ne popullate;
- Te dhenat e perftuara prej tij lidhur me frekuencen e hasjes te semundjes sipas triades klasike person-vend-kohe jane perplotesuese teper te vlefshme te te dhenave te survejances epidemiologjike;
- Si serosurvejim eshte i vetmi qe realizon perftimin e profileve imunologjike te popullates ndaj semundjeve infektive;
- Si serosurvejim eshte i vetmi qe realizon perftimin e nivelit te “imunitetit te tufes” ndaj semundjeve infektive te parandalueshme-me-vaksinim;
- Eshte me kosto relativisht te ulet dhe kryhet shpejt, krahasuar me studimet epidemiologjike analitike jo-eksperimentale;
- Eshte me i pershtatshmi per vleresimin e cilesise se sherbimeve shendetesore, duke gjetur keshtu aplikim te gjere ne praktiken e shendetit publik;

Anet negative (disavantazhet apo kufizimet):
- Duke qene ne natyren e vet intrinseke nje studim prevalent, nuk eshte i afte te njehsoje incidencen e semundjes se interesit;
- Prania e pashmangshme ne te e dilemes “pula ose veza” ul se tepermi aftesine e survejimit nder-seksional ne vertetimin e hypotezes epidemiologjike (etiologjike);
- Mund te mos kape semundjet me kohe-zgjatje te shkurter per vete karakterin “pikesor” te tyre.

EPIDEMIOLOGJIA
ANALITIKE
JO-EKSPERIMENTALE:

STUDIMET EPIDEMIOLOGJIKE
ANALITIKE
JO-EKSPERIMENTALE

STUDIMI RAST-KONTROLL

Ne nje studim rast-kontroll perzgjidhen nje grup i rasteve (=paciente me semundjen e interesit) dhe nje grup krahasimi apo grup i kontrolleve apo grup i referenteve (=individe qe nuk kane semundjen e interesit); ne te dy grupet percaktohet ne menyre retrospektive ekspozimi ndaj determinantit/faktorit risk te interesit dhe proporcionet perkatese te ekspozimi krahasohen ndermjet tyre.
Pra, perzgjedhja e subjekteve ne studimin rast-kontroll behet duke u nisur nga prania e semundjes se interesit (rastet) dhe mungesa e semundjes se interesit (kontrollet apo referentet); me pas, ne menyre retrospektive percaktohet ne secilin syresh prania ose jo e ekspozimit te mepareshem ndaj determinantit/faktorit risk te interesit.

Krejt e kunderta ndodh ne studimin kohort, ku perzgjedhja e subjekteve behet ne baze te pranise se ekspozimit ndaj faktorit risk te interesit (te ekspozuarit) dhe mungeses se tij (te paekspozuarit); te dy keto grupe te kohortit (=te dy keta nenkohorte) ndiqen me pas ose ne menyre prospektive ose shqyrtohen ne menyre retrospektive per te percaktuar zhvillimin e semundjes se interesit (nivelet e incidences se saj) ne secilin syresh, nivele keto qe krahasohen ndermje tyre.



ÇESHTJET NE SKICIMIN DHE KRYERJEN

Rendesia e Perkufizimit te Rastit ne Perzgjedhjen e Rasteve

Lidhur me perkufizimin e rastit duhet pasur parasysh, qe jo rralle nen te njejtin emertim te semundjes mund te jene dy entitete me etiologji te ndryshme.
Per shembull, deri ne vitet ‘1940 nen emertimin “kancer i uterusit” perfshihej si kanceri i corpus uteri ashtu dhe kanceri i colum uteri. Por, pas viteve ‘1950 u demonstrua se faktikisht behej fjale per dy nozologji me etiopatogjeneze te ndryshme: kanceri i corpus uteri me numer te vogel partneresh seksuale dhe nivel socialekonomik te larte dhe kanceri i colum uteri (human papillomavirus si shkaktar etiologjik) me numer te madh partneresh seksuale dhe nivel socialekonomik te ulet.
Shembull tjeter eshte ai i lartpermendur i bimodalitetit moshor te frekuences se hasjes te Semundjes Hodgkin, me natyre inflamatore ne moshat e reja dhe natyre neoplazike ne moshat e vjetra, dmth dy entitete nozologjike nen te njejtin emertim te semundjes.

Çeshtja “si duhen perzgjedhur teorikisht rastet” kundrejt çeshtjes “si perzgjidhen praktikisht rastet”

Ne studimin rast-kontroll rastet duhen perzgjedhur ne menyre te atille qe te jene perfaqesuese te te gjithe personave me semundjen e interesit ne popullate.
Eshte ky nje kusht me rendesi kruciale.
Por ne fakt vetem ne rrafshin teorik.
Sepse praktikisht eshte thuajse e pamundur qe rastet te perfaqesojne te gjithe te semuret me semundjen e interesit ne popullate.
Rrjedhimisht, çeshtja kryesore ne skicimin e çdo studimi rast-kontroll duhet te jete vlefshmeria (vlefshmeria e brendshme me saktesisht), jo pergjithesueshmeria (vlefshmeria e jashteme), as precizioni (apo saktesia).

Perqasja e Bazuar-ne-Spital dhe Perqasja e Bazuar-ne-Popullate ne perzgjedhjen e rasteve

Perqasja e Bazuar-ne-Spital: pacientet e hospitalizuar

Perqasja e Bazuar-ne-Popullate: zona e mbulimit (kapjes) [catchment area]



Perzgjedhja e Kontrolleve

Kontrollet duhen perzgjedhur ne menyre te atille qe te jene plotesisht te krahasueshem me rastet; per rrjedhoje, ata nuk perfaqesojne popullaten e tere personave pa semundjen e interesit, por vetem popullaten e personave pa semundjen e interesit, te cilet do te perfshiheshin si raste nese do te kishin zhvilluar semundjen e interesit.
E thene ndryshe, ne menyre ideale çdo kontroll duhet t’i çiftezohet [matching = çiftezim] rastit perkates ne te gjitha karakterstikat e personit, ne kuptimin qe kontrolli ideal nuk do te ishte tjeter veçse alter ego e rastit me perjashtim te pranise te semundjes se interesit, (nje kontroll ideal i tille do te ishte binjaku uniovular i rastit).

Ku? = sipas seciles prej dy perqasjeve te mesiperme
Si? - Çiftezimi: kontrolli = alter ego e rastit
Sa? - raporti kontroll/rast = 1/1 deri 5/1
por veshtiresia e çiftezimit ne 4/1 apo 5/1


Verifikimi (percaktimi) i gjendjes “semundje e interesit” dhe gjendjes “ekspozim i interesit”

Burimet e perftimit te informacionit mbi gjendjen “semundje e interesit” jane:
- Çertifikatat e vdekjes;
- Regjistrat e sherbimit spitalor;
- Kartelat klinike te sherbimit spitalor;
- Regjistrat e sherbimit ambulator;
- Kartelat klinike ne sherbimin ambulator.
Burimet e perftimit te informacionit mbi gjendjen “ekspozim i interesit” jane:
- Kontaktimi (=intervistimi) i vete subjekteve (raste dhe kontrolle) te studimit;
- Kontaktimi (=intervistimi) i te afermve te subjekteve te studimit (si bashkeshorti/bashkeshortja, prinderit e femijes kur subjektet e studimit jane femije, etj);
- Dokumentacioni mjekesor.
ÇESHTJET NE ANALIZEN DHE INTERPRETIMIN E STUDIMIT RAST-KONTROLL



ANALIZA
eshte krahasimi ndermjet rasteve dhe kontrolleve lidhur me frekuencen e ekspozimit.
Perftohen Nivelet e Odds-eve lidhur me ekspozimin perkatesisht te Rasteve dhe te Kontrolleve.
Dhe, rrjedhimisht, Raporti i Niveleve te Odds-eve, apo thjesht Raporti i Odds-eve (OR – Odds Ratio).
Madhesi keto, qe perllogariten nepermjet te dhenave te studimit rast-kontroll te paraqitura ne tabelen e rastit 2x2.
a / b = niveli i oddseve (raste / kontrolle) lidhur me pranine e ekspozimit;
c / d = niveli i oddseve (raste / kontrolle) lidhur me mungesen e ekspozimit;
OR (raporti i oddseve [odds ratio] = raporti i dy niveleve te mesiperme te oddseve
= (a / b) / (c / d) = a * d / b * c

OR > 1, dmth ka lidhje ndermjet ekspozimit dhe semundjes, ne kuptimin qe ekspozimi ndaj faktorit risk te interesit jep si rrjedhoje zhvillimin e semundjes se interesit;
OR = 1, dmth nuk ka lidhje ndermjet ekspozimit dhe semundjes, ne kuptimin qe ekspozimi ndaj faktorit risk te interesit nuk jep zhvillim te semundjes se interesit;
OR < 1, dmth ka lidhje ndermjet ekspozimit dhe semundjes, por tanime ne kuptimin qe ekspozimi ndaj faktorit risk te interesit eshte mbrojtes ndaj zhvillimit te semundjes se interesit, çka ben qe ai faktor te mos emertohet “faktor risk”: ai emertohet “faktor mbrojtes (protektiv)”.
Veçse kujdes ne interpretimin e vleres se perftuar OR: asnjehere paraqitje vetem e vleres pikesore, por gjithmone te shoqeruar me vleren intervalore (95% CI).
Sepse, psh, OR=1,8 (vlera pikesore e OR) me 95%CI: 1,0 ; 2,1 (vlera intervalore) tregon qe nuk ka nderlidhje shkakesore ndermjet ekspozimit ndaj faktorit risk dhe zhvillimit te semundjes; madje ekspozimi mund te paraqitet deri dhe mbrojtes (protektiv) nese vleresimi intervalor i perftuar do te ishte 95%CI: 0,9 ; 2,1.

INTERPRETIMI
fokusohet kryesisht ne rolin e biasit,
sepse studimi rast-kontroll eshte jashtezakonisht i prirur ndaj pranise se biaseve, qofte te perzgjedhjes, ashtu dhe te informacionit.
Biasi i Perzgjedhjes
Eshte me i rendesishmi.
Eshte veçanerisht problem ne studimin rast-kontroll, per deri sa ekspozimi dhe semundja jane te dy te pranishem ne kohen kur behet perzgjedhja e subjekteve te studimit.
Ka vend ne fazen e skicimit te studimit,
dhe lidhet me menyren e perzgjedhjes te rasteve dhe kontrolleve ne raport me pranine ose jo te ekspozimit.
Prania e tij i ben te pavlefshme rezultatet e perftuara te studimit.
Prandaj ai duhet domosdoshmerisht te shmanget krejtesisht.
Ndryshe, studimi rezulton te jete absolutisht i pavlefshem.


Biasi i Informacionit
Ka vend ne fazen e kryerjes se studimit,
dhe lidhet me menyren e perftimit te informacionit nga rastet dhe kontrollet
lidhur me ekspozimin ndaj faktorit risk.
Duhet, ne mos shmangur plotesisht, se paku te minimizohet sa te jete e mundur. Ndryshe, vlefshmeria e studimit cenohet ne menyre te theksuar.

Biase te Perzgjedhjes
Keqklasifikimi,
eshte nje lloj i rendesishem i biasit te perzgjedhjes (por edhe atij te informacionit) dhe lidhet me gabimet ne kategorizimin qofte te gjendjes se ekspozimit ashtu dhe te gjendjes se semundjes.
Eshte i dy nenllojeve: i rastesishem (apo jo-diferencial) dhe jo i rastesishem (apo diferencial).
Keqklasifikimi i rastesishem apo jo-diferencial ndodh kur keqklasifikimi ne njerin aks/bosht/drejtim (ekspozimi ose semundja) eshte i pavarur nga aksi/boshti/drejtimi tjeter (semundja ose ekspozimi), dmth ekziston i njejti proporcion i moskorrektesise. Prania e tij shpie ne nje nenvleftesim te vleres reale qofte te OR (raporti i oddseve ne studimin rast-kontroll) qofte te RR (raporti i riskut ne studimet kohort). Çka nenkupton ate, qe RR (apo OR) tenton te shkoje drejt vleres 1 (apo RD – diferenca e riskut [risk difference] drejt vleres zero). Dhe RR (OR) drejt 1 (apo RD drejt 0) nuk eshte tjeter, veçse tregues per mungese fiktive te nderlidhjes shkakesore ekspozim-semundje, nderkohe qe kjo nderlidhje eksizton realisht.

Shembull do te ishte
keqklasifikimi ne historine familjare te semundjes Alzheimer (demenca senile): familjaret mundohen ta fshehin realitetin per arsye “te ruajtjes se dinjitetit te familjes”;
keqklasifikimi ne ekspozimin ndaj duhanpirjes: individet mundohen ta fshehin (apo ta minimizojne) kete ekspozim (kur ai ekziston realisht) per arsye “te te mos u dukurit deviant ne nje shoqeri qe eshte tanime e ndergjegjesuar ta luftoje dhe ta perbuze kete sjellje deviante”.

Keqklasifikimi jo i rastit apo diferencial ndodh kur keqklasifikimi i ekspozimit eshte i varur nga gjendja e semundjes. Ai shpie ose ne nje mbivleresim ose ne nje nenvleresim (rralle here ne vleresim normal) te madhesise reale te RR (apo OR), ne vartesi nga situata konkrete. Rrjedhimisht, eshte nje problem po aq serioz lidhur me vlefshmerine e studimit.
Per shembull, nese ne nje studim rast-kontroll te nje historiku te mepareshem (anamneze) te hipertensionit dhe riskut te hemorragjise cerebrale, 80% e rasteve dhe e kontrolleve qe kane pasur nje historik hipertensioni e raportojne ate ne menyre te sakte, reale, dhe 90% e rasteve dhe e kontrolleve qe nuk kane pasur nje historik hipertensioni po ashtu e raportojne ate ne menyre reale, atehere keqklasifikimi eshte i rastit apo jo-diferencial. Por, nese 90% e rasteve qe kane pasur historik hipertensioni e raportojne ate ne menyre reale, nderkohe qe vetem 60% e kontrolleve (dhe jo 90%, pra sa proporcioni i rasteve) e raportojne ate po ashtu realisht, atehere keqklasifikimi lidhur me gjendjen e ekspozimit eshte jo i rastit apo diferencial.

Biasi i pjesemarrjes (=biasi i vullnetarit, biasi i vete-perzgjedhjes)
eshte nje tjeter nenlloj biasi i perzgjedhjes.
Konsiston ne ate, qe nivelet e pergjigjes te subjekteve per te marre pjese ne studim jane jo te ndryshme per rastet krahasuar me kontrollet (apo per kontrollet krahasuar me rastet). Rrjedhimisht, nderlidhja shkakesore ndermjet ekspozimit dhe semundjes e observuar (e perftuar) ne subjektet qe kane marre pjese ne studim eshte e ndryshme nga ajo qe do te perftohej nese pjesemarrja e subjekteve nuk do te varej nga deshira e tyre.

Marrim si shembull rolin e medias ne vemendje-terheqjen (apo informimin) e popullates ndaj nderlidhjes shkakesore ndermjet perdorimit te tamponave (tampax) dhe riskut te sindromit te shokut toksik tek femrat e moshave te paramenopauzes. Nese ndermarrim nje studim rast-kontroll ne kete drejtim, atehere si rrjedhoje e ndergjegjesimit mediatik te publikut do te kemi nje proporcion artificialisht me te larte te rasteve te raportuara me sindromin e lartpermendur ne femrat qe kane perdorur tampon, per arsye se ato jane me te prirura per t’u vizituar tek klinicisti qysh ne momentin e shfaqjes te simptomave te para, krahasuar me femrat qe nuk perdorin tampona dhe qe nuk i vene rendesi simptomave te para te shfaqura. Nga ana tjeter, ka dhe rritje artificiale te vemendjes se klinicistit per te diagnostikuar sindromin e shokit toksik ne femrat qe perdorin tampon, çka shpie ne hyperdiagnoze te atij sindromi.


Biasi i diagnostikimit (=biasi i perkatesise ndaj perkufizimit te rastit
haset atehere, kur ne perzgjedhjen e rasteve nga studiuesi (epidemiologu) nuk ka zbatim rigoroz te perkufizimit te rastit, thjesht per arsye te mungeses se perkufizimit te standardizuar te rastit. Dmth, ne grupin e rasteve perzgjidhen edhe subjekte, qe ne fakt nuk kane semundjen e interesit. Vetkuptohet impakti negativ i ketij biasi te perzgjedhjes ne vlefshmerine e studimit rast-kontroll.

Biase te Informacionit
Biasi i kujteses
eshte nje nder me tipiket dhe te shpeshtet te biasit te informacionit.
Ai konsiston ne ndryshimet (diferencat, dallimet) ndermjet rasteve dhe kontrolleve ne informacionin e dhene prej tyre mbi ekspozimin ndaj faktorit risk te interesit: rastet dhe kontrollet e kujtojne jo ne menyre te njejte ekspozimin ne te kaluaren (rastet e mbivleresojne, kontrollet e nenvleresojne).
Shembull: Rrezatimi X gjate shtatzenise dhe leukoza (kanceri) tek foshnja-femija

Intervistimi (pyetesori) eshte nje nder mjetet baze ne kryerjen jo vetem te survejimeve nder-seksionale por dhe te studimeve epidemiologjike analitike jo-eksperimentale rast-kontroll dhe kohort. Ne kete kuader kemi pranine potenciale te te mirenjohurit bias i intervistimit, i cili haset si ne lidhje me intervistuesin (=biasi i intervistuesit) ashtu dhe ne lidhje me te intervistuarin (=biasi i te intervistuarit).

Anet Pozitive:
(Avantazhet e studimit rast-kontroll jane ne fakt disavantazhet e studimit kohort.)
■ Eshte relativisht i shpejte ne kohe dhe me kosto te ulet.
■ Eshte veçanerisht i pershtatshem ne vleresimin (studimin epidemiologjik) e semundjeve me periudhe latence te gjate.
■ Eshte me optimali per vleresimin (studimin epidemiologjik) e semundjeve te rralla.
■ Mund te ekzaminoje faktore te shumte etiologjike per nje semundje te vetme.

Anet Negative:
(Disavantazhet e studimit rast-kontroll jane ne fakt avantazhet e studimit kohort.)
■ Eshte jo-efiçient per vleresimin e ekspozimeve te rralla, po te mos jete e larte perqindja e riskut te atribueshem (AR%).
■ Nuk eshte i afte te perllogarise ne menyre te drejtperdrejte nivelet e incidences te semundjes ne individet e ekspozuar dhe ata te paekspozuar.
■ Ne disa situata, eshte i veshtire percaktimi i njepasnjeshmerise kohore ndermjet ekspozimit dhe semundjes.
■ Eshte veçanerisht i prirur ndaj biasit (sidomos biasit te perzgjedhjes dhe biasit informacional te kujteses).

MOMENTI KRUCIAL I STUDIMIT RAST-KONTROLL
OR (Raporti i Oddseve) nuk mund te jete perfaqesuesi real kuantifikimit sasior te nderlidhjes shkakesore ndermjet ekspozimit ndaj faktorit risk te interesit dhe semundjes se interesit.
Kjo, sepse zgjedhja ne studimin rast-kontroll nuk eshte asnjehere e afte te perfaqesoje tere popullaten: rastet nuk perfaqesojne tere te semuret me semundjen e interesit ne popullate, kontrollet nuk perfaqesojne tere jo te semuret me semundjen e interesit ne popullate.
Pra, rezultatet (dmth OR) e studimit rast-kontroll nuk mund te pergjithesohet.
OR e studimit rast-kontroll nuk ka vleren pergjithesuse te RR te studimit kohort: OR nuk mund te perfaqesoje madhesine reale te incidences te semundjes se interesit ne popullate.

STUDIM RAST-KONTROLL
I KRYER NGA INSTITUTI I SHENDETIT PUBLIK (IShP)
Eshte studimi rast-kontroll
mbi Vdekshmerine Foshnjore ne Shqiperi,
i kryer nga IShP me 2004 (Kakarriqi E. et al.).

STUDIMI KOHORT (FOLLOW-UP)

Ne studimin Kohort, ndryshe nga studimi rast-kontroll, perzgjedhja e subjekteve behet ne baze te pranise se ekspozimit ndaj faktorit risk te interesit (te ekspozuarit) dhe mungeses se tij (te paekspozuarit); te dy keto grupe te kohortit (=te dy keta nenkohorte) ndiqen me pas ose ne menyre prospektive ose shqyrtohen ne menyre retrospektive per te percaktuar zhvillimin e semundjes se interesit (nivelet e incidences se saj) ne secilin syresh, nivele keto qe krahasohen ndermje tyre.

Pra, studimi kohort ka si pikenisje Ekspozimin per te arritur tek Semundja (nderkohe qe studimi rast-kontroll ka si pikenisje semundjen per te arritur tek ekspozimi).

STUDIMI KOHORT RETROSPEKTIV

Si ekspozimi ashtu dhe semundja e interesit kane ndodhur (=ekzistojne tanime) ne momentin e fillimit te studimit.

Shembull: Ekspozimi okupacional ndaj asbestit dhe mortaliteti nga kanceri pulmonar.

STUDIMI KOHORT PROSPEKTIV

Ne momentin e fillimit te studimit eshte i pranishem ekspozimi ndaj faktorit risk te interesit, por jo semundja-rrjedhoje e interesit, e cila zhvillohet pergjate kryerjen ne ecurine e kohes te studimit.
Eshte me i rendesishmi, sepse mat ne menyre shume me te sakte nivelet e incidences te semundjes se interesit si rrjedhoje e ekspozimit ndaj faktorit risk te interesit (=prania e njepasnjeshmerise kohore shkak-efekt).

Shembull: Ekspozimi okupacional ndaj asbestit dhe mortaliteti nga kanceri pulmonar, por tanime ne kahen prospektive, dmth rastet incidente te kancerit pulmonar qe hasen (ne te ekspozuarit dhe ne te paekspozuarit) pergjate viteve te kryerjes se studimit.

STUDIMI KOHORT AMBISPEKTIV (=RETRO- DHE PRO-SPEKTIV)

Te dhenat mbi ekspozimin ndaj faktorit risk te interesit dhe semundjes se interesit grumbullohen si ne menyre retrospektive ashtu dhe ne menyre prospektive.

Eshte studim shume i vlefshem per ekspozimet qe kane njeheresh efekte kohe-shkurtera dhe kohe-gjata.

Shembull: Ekspozimi i gruas shtatzene ndaj nje agjenti kimik, qe sillet si faktor risk tek produkti i konceptimit ndaj zhvillimit te defekteve (keqeformimeve) kongjenitale (=efekti kohe-shkurter) si dhe zhvillimit te kancerit pas nje-dy dekadash (=efekti kohe-gjate).

Kohe-pas-kohe gjate kryerjes te nje studimi kohort prospektiv mund te kryhet nje studim rast-kontroll i folézuar ne te (=i bere folé ne te) [nested control study] duke perdorur te njejten linje-baze te studimit.
Qellimi i tij eshte perftimi i rezultateve paraprake mbi kuantifikimin e nderlidhjes shkakesore ekspozim-semundje, nderkohe qe perftimi i rezultateve perfundimtare te studimit kohort kerkon nje periudhe te gjate disa-(apo shume-) vjeçare.
ÇESHTJET NE SKICIMIN DHE KRYERJEN E STUDIMEVE KOHORT

Perzgjedhja e popullates se ekspozuar (nenkohorti i ekspozuar)

Per ekspozime te perhapura apo te pergjithshme (si duhanpirja, konsumi i kefese, konsumi i alkolit, etj) perdoret Perqasja e Bazuar-ne-Popullate si linje baze ne perzgjedhjen e subjekteve te ekspozuar.
Per ekspozime te rralla (si ekspozimet okupacionale) perdoret Perqasja e Bazuar-ne-Grupe-Specifike si linje baze ne perzgjedhjen e subjekteve te ekspozuar.

Perzgjedhja e grupit te krahasimit (nenkohorti i paekspozuar)
Principi baze:
Te dy grupet apo nenkohortet (te ekspozuarit dhe te paekspozuarit) duhet te jene te ngjashem sa te jete e mundur kundrejt te gjithe faktoreve te tjere qe mund te lidhen me semundjen e interesit, natyrisht me perjashtim te faktorit risk te interesit.
Ne studimet kohort me Perqasje te Bazuar-ne-Grupe-Specifike si linje baze ne perzgjedhjen e subjekteve te ekspozuar, me perdorim kryesisht ne mjedis okupacional, shpesh teper i veshtire, madje thuajse i pamundur identifikimi grupit te krahasimit, pra i grupit (nenkohortit) te paekspozuar ne po ate mjedis. Rrjedhimisht, perdoret nje grup krahasimi i jashtem: nenkohorti i paekspozuar perzgjidhet nga popullata e pergjithshme jashta mjedisit okupacional, por qe banon ne po ate zone ku ndodhet ai mjedis okupacional.

Por, ky modus operandi i perdorimit te popullates se pergjithshme si grup (nenkohort) krahasimi i nenkohortit te ekspozuar permban ne vetvete nje moment negativ madhor: subjektet e tij mund te mos jene drejtperdrejt te krahasueshem me subjektet e ekspozuar (subjektet e mjedisit okupacional). Sepse, se pari, subjektet punetore te mjedisit okupacional jane pergjithesisht me te shendetshem se subjektet e popullates se pergjithshme: fakti eshte qe popullata e pergjithshme perfshin edhe subjekte te paafte per pune per arsye te semundjeve te ndryshme, çka sjell si rrjedhoje qe nivelet e semundshmerise dhe te vdekshmerise se pergjithshme ne ate popullate te jene shume me te larta krahasuar me nenkohortin punonjes te mjedisit okupacional. Kjo dukuri negative njihet si efekti i “punetorit te shendetshem” (nje lloj specifik biasi i studimeve kohort).

Atehere, zgjidhja e problemit negativ te mesiperm konsiston ne perdorimin e subjekteve te te njejtit mjedis okupacional, por te paekspozuar ndaj faktorit risk te interesit, sikurse faktikisht jane punonjesit e administrates se atij mjedisi.

Burimet e Informacionit mbi Ekspozimin
Dokumentacioni ekzistues (i spitalit, i mjedisit okupacional, etj.);
Intervistimi nepermjet pyetesorit;
Matjet e drejtperdrejta (si presioni i gjakut, nivelet e kolesterolemise, nivelet e ndotjes se ajrit ne makro-/mikr-mjedis, nivelet e ndotjes se ujit ne makromjedis, etj.).

Burimet e Informacionit mbi Semundjen e interesit
Te dhenat e semundshmerise (dokumentacioni spitalor, kartelat mjekesore te sherbimit spitalor dhe ambulator, etj.);
Çertifikatat e vdekjeve;
Ekzaminimet mjekesore te drejtperdrejta periodike te subjekteve te kohortit (te ekspozuar dhe te paekspozuar).


ÇESHTJE NE ANALIZEN DHE INTERPRETIMIN E STUDIMEVE KOHORT
ANALIZA
eshte krahasimi i niveleve te incidences te semundjes se interesit ndermjet te ekspozuarve dhe te paekspozuarve ndaj faktorit risk te interesit.

Perftohen Nivelet perkatese te Incidences, apo Nivelet e Riskut.
Dhe, rrjedhimisht, Raporti i Niveleve te Riskut, apo Risku Relativ – RR.

Madhesi keto, qe perllogariten nepermjet te dhenave te studimit rast-kontroll te paraqitura ne tabelen e rastit 2x2.


a / (a+b) = niveli i riskut ne zhvillimin e semundjes lidhur me pranine e ekspozimit;
c / (c+d) = niveli i riskut ne zhvillimin e semundjes lidhur me mungesen e ekspozimit;
RR (risku relativ) = raporti i dy niveleve te mesiperme te riskut
= [ a / (a+b) ] / [ (c / (c+d) ]

RR > 1, dmth ka lidhje ndermjet ekspozimit dhe semundjes, ne kuptimin qe ekspozimi ndaj faktorit risk te interesit jep si rrjedhoje zhvillimin e semundjes se interesit;
RR = 1, dmth nuk ka lidhje ndermjet ekspozimit dhe semundjes, ne kuptimin qe ekspozimi ndaj faktorit risk te interesit nuk jep zhvillim te semundjes se interesit;
RR < 1, dmth ka lidhje ndermjet ekspozimit dhe semundjes, por tanime ne kuptimin qe ekspozimi ndaj faktorit risk te interesit eshte mbrojtes ndaj zhvillimit te semundjes se interesit, çka ben qe ai faktor te mos emertohet “faktor risk”: ai emertohet “faktor mbrojtes (protektiv)”.
Veçse kujdes ne interpretimin e vleres se perftuar RR: asnjehere paraqitje vetem e vleres pikesore, por gjithmone te shoqeruar me vleren intervalore (95% CI).
Sepse, psh, RR=1,8 (vlera pikesore e RR) me 95%CI: 1,0 ; 2,1 (vlera intervalore) tregon qe nuk ka nderlidhje shkakesore ndermjet ekspozimit ndaj faktorit risk dhe zhvillimit te semundjes; madje ekspozimi mund te paraqitet deri dhe mbrojtes (protektiv) nese vleresimi intervalor i perftuar do te ishte 95%CI: 0,9 ; 2,1.

INTERPRETIMI
fokusohet kryesisht ne rolin e biasit,
ndonese, ai nuk eshte me rol aq krucial si ne studimet rast-kontroll.

Biasi i Perzgjedhjes
Ne pergjithesi, mundesia per bias te perzgjedhjes ne studimet kohort eshte me e vogel se ne ato rast-kontroll. Ne studimin kohort prospektiv, per deri sa gjendja e ekspozimit vleresohet para hasjes te semundjes se interesit, ka shume pak gjase qe rezultati te mund te ndikoje ne klasifikimin e ekspozimit. Kurse ne studimin kohort retrospektiv, ashtu si ne ate rast-kontroll, si ekspozimi ashtu dhe semundja kane ndodhur tanime ne fillim te studimit. Nese te dhenat mbi semundjen ndikojne ne perzgjedhjen apo klasifikimin e individeve te ekspozuar dhe te paekspozuar qe perfshihen ne studim, atehere ka vend per prani te biasit te perzgjedhjes.

Biasi i Keqklasifikimit
Nje burim gabimi ne studimet kohort lind nga shkalla e saktesise me te cilen jane klasifikuar subjektet lidhur me gjendjen e ekspozimit dhe gjendjen e semundjes. Çdo studim observues (vezhgues) (konkretisht rast-kontroll dhe kohort) eshte i paafte per t’i kategorizuar (klasifikuar) ne menyre korrekte te gjithe individet. Ne studimet kohort, nje numer i te ekspozuarve mund te konsiderohen gabimisht si te paekspozuar, dhe e kunderta. Ne menyre te ngjashme, nje gabim i tille kategorizimi apo klasifikimi haset edhe lidhur me gjendjen e semundjes. Çka do te thote prani i biasit te keqklasifikimit.

Keqklasifikimi i rastit apo jo-diferencial
rezulton kur ekzistojne pasaktesi ne kategorizimin e subjekteve sipas gjendjes ekspozim apo gjendjes semundje, porse nderkaq keto pasaktesi hasen ne proporcione thuajse te njejta ne secilin nenkohort (nenkohorti apo grupi i ekspozuar dhe nenkohorti apo grupi i paekspozuar). Rrjedhoja negative e ketij keqklasifikimi eshte rritja artificiale e ngjashmerise ndermjet te ekspozuarve dhe te paekspozuarve, çka ben qe te nenvleresohet madhesia reale e riskut relativ RR ne asocijimin shkakesor ndermjet ekspozimit dhe semundjes: konkretisht RR tenton te shkoje drejt vleres 1.
Keqklasifikimi jo i rastit apo diferencial
rezulton atehere, kur gabimet ne klasifikimin e individeve sipas ekspozimit jane te diferencuara ne kuptimin e pranise te proporcioneve te ndryshme te gabimit ne te dy nenkohortet apo grupet. Nje keqklasifikim i tille shpie ose ne mbivleresim ose ne nenvleresim te madhesise reale te riskut relativ RR, pra te asocijimit shkakesor ndermjet ekspozimit dhe semundjes.

Biasi i efektit te punetorit te shendetshem;

Biasi i mospjesemarrjes selektive (proporcionet e nenkohorteve te ekspozuar dhe te paekspozuar jane te ndryshme si rrjedhoje e mospjesemarrjes me shume ne njerin apo tjterin nenkohort);

Humbje selektive gjate ndjekjes apo kryerjes te studimit kohort (proporcionet e humbjeve apo largimeve gjate ecurise se kohes te kryerjes te studimit kohort jane te ndryshme ne te dy nenkohortet, çka sjell te njejten rrjedhoje negative si biasi i mospjesemarrjes selektive;

Biasi i Biasi i dyshimit diagnostik (per shembull ngaterrimi i diagnozes ndermjet kolitit dhe kancerit te kolonit);

Biasi i Informacionit
rrjedh nga dallimi (diferenca) ne diagnostikimin e semundjes se interesit ndermjet te dy grupeve apo nenkohorteve (nenkohorti i ekspozuar dhe nenkohorti i paekspozuar).

Anet Pozitive (Avantazhet):

■ Eshte veçanerisht i vlefshem ne studimin e ekspozimeve te rralla.
■ Mund te ekzaminoje efekte te shumta te nje ekspozimi te vetem.
■ Mund te qartesoje (evidentoje) nderlidhjen kohore ndermjet ekspozimit dhe semundjes.
■ Nese eshte prospektiv, minimizon biasin ne verifikimin e ekspozimit.
■ Lejon matjen e drejtperdrejte te incidences te semundjes se interesit ne te ekspozuarit dhe te paekspozuarit.

Anet Negative (Disavantazhet):

■ Eshte jo-efiçient ne vleresimin e semundjeve te rralla (po te mos jete e larte perqindja e riskut te atribueshem – AR%);
■ Nese eshte prospektiv, mund te kete kosto te larte dhe kerkon kohe te gjate (vite) per kryerjen e tij.
■ Nese eshte retrospektiv, kerkon disponueshmeri te nje dokumentacioni te shumte dhe te sakte;
■ Vlefshmeria e rezultateve mund te preket ne menyre te theksuar nga humbjet gjate ndjekjes (follow-up).

KOHORTI I HAPUR (=POPULLATA DINAMIKE) kundrejt KOHORTIT TE MBYLLUR (=POPULLATA FIKSE)
Apo
NIVELI I INCIDENCES [ INCIDENCE RATE – IR ] APO DENSITETI I INCIDENCES [ INCIDENCE DENSITY – ID ] kundrejt INCIDENCES KUMULATIVE [ CUMULATIVE INCIDENCE – CI ]

Kohorti i mbyllur eshte popullate fikse, ku nuk ka as hyrje nga jashte-brenda te individeve te jashtem dhe as dalje nga brenda-jashte te individeve te kohortit, (natyrisht pa marre ne konsiderate lindjet dhe vdekjet brenda kohortit, te cilat jane dukuri normale dhe nuk e cenojne aspak tiparin “i mbyllur” te tij).
Madhesia e matjes te frekuences se hasjes te semundjes (=raste incidente) ne kohortin e mbyllur eshte Incidenca Kumulative (CI – Cumulative Incidence), sepse emeruesi eshte numri i personave ne linjen baze.
Kohorti i hapur eshte perkundrazi popullate dinamike, ku ka hyrje nga jashte-brenda te individeve te jashtem dhe dalje nga brenda-jashte te individeve pjesetare te kohortit.
Madhesia e matjes se frekuences te hasjes te semundjes (=raste incidente) ne kohortin e hapur eshte Niveli i Incidences (IR – Incidence Rate), qe ne emerues ka kontributin ne kohe qe jep secili individ, shprehur me madhesine person-kohe (zakonisht person-vjet).

Eshte plotesisht e kuptueshme qe ne praktike operojme gjithmone me popullate dinamike, pra me popullate te hapur. Rrjedhimisht, Niveli i Incidences eshte madhesia me perfaqesuese, me e sakte e matjes se incidences. Pra, kur flasim per Incidence, duhet te nenkuptojme gjithmone Nivelin e Incidences.
Por, ne praktike, eshte jashtezakonisht i veshtire perftimi i madhesise se Nivelit te Incidences, thjesht sepse e kemi krejtesisht te pamundur te disponojme te dhenat mbi kontributin ne kohe qe jep secili person ne zhvillimin e semundjes se interesit. Konkretisht, individe te rinj hyjne dhe behen rezidente (banore) te asaj zone/njesie administrative ciladoqofte madhesia e shtrirjes se saj. Dhe, po ashtu, individe largohen nga ajo zone/njesi administrative (largim i perkohshem ose i perhershem). Eshte kjo, nje dukuri teper e spikatur aktualisht ne vendin tone, qofte lidhur me migrimin e brendhsem, ashtu dhe me emigrimin, qe ne thelb nuk eshte tjeter veçse nje levizje kaotike e popullates. Vetkuptohet pamundesia absolute per te evidentuar kontributin ne kohe qe jep secili individ ne zhvillimin e semundjes se interesit.
Vetem ne studimin kohort prospektiv behet i mundur percaktimi i Nivelit te Incidences.

Atehere, konkludojme, qe ndonese Niveli i Incidences eshte madhesia e sakte e matjes se incidences te semundjes, ne praktike perdorim Incidencen Kumulative, vleren e se ciles e konsiderojme padrejtesisht si Incidence reale (=Nivel Incidence), porse duke e konsideruar kete padrejtesi si padrejtesi krejt te ligjshme dhe te argumentuar nga pamundesia praktike per te vepruar ndryshe.
Studimi Rast-Kontroll
Studimi Kohort Prospektiv
Studimi Kohort Retrospektiv
Studimi me Ndërhyrje

Date
By
Subject

Tema 2

MASTER NË SHËNDET PUBLIK
FAKULTETI I MJEKËSISË & INSTITUTI I SHËNDETIT PUBLIK (ISHP)
2005





Moduli:



EPIDEMIOLOGJIA
E ASPEKTEVE TË NDRYSHME
TË SHËNDETIT RIPRODHUES



PROF. DR. EDUARD Z. KAKARRIQI
(ISHP)































Temat teorike (=temat studimore):

1. SËMUNDSHMËRIA DHE VDEKSHMËRIA FOSHNJORE

2. SËMUNDSHMËRIA DHE VDEKSHMËRIA FËMIJËNORE NËN 5 VJEÇ (1-4 VJEÇ)

3. SËMUNDSHMËRIA DHE VDEKSHMËRIA AMËSORE

4. FERTILITETI MASHKULLOR DHE FEMËROR

5. PLANIFIKIMI FAMILJAR

6. SHËNDETI PAS-RIPRODHUES NË GRUAN E MENOPAUZËS

7. TRENDI I MADHËSISË, STRUKTURËS MOSHORE, DHE PRITSHMËRISË SË JETËS TË POPULLATËS

8. KËRKIMI I SISTEMEVE TË SHËNDETIT TË BAZUARA NË METODOLOGJINË E RISKUT (RISK APPROACH STRATEGY) NË SHËNDETIN RIPRODHUES































SFONDI DHE RACIONALJA

Shëndeti riprodhues, i konceptuar dikur tepër ngushtësisht vetëm në problemet shëndetësore dhe sociale të periudhës së barrës, lindjes e paslindjes për nënën, dhe gjatë vitit të parë të jetës për foshnjen, konceptohet sot shumë më gjerë, duke filluar me zhvillimin seksual për të dy sekset në moshat e pubertetit, vijuar më tej me problematikën e konceptimit, ndalur më thekshëm në problematikën e barrës dhe lindjes si proçes dhe akt dhe në problematikën e foshnjes deri në një vjeç dhe fëmijës deri në pesë vjeç, duke përfunduar në menopauzën për femrat dhe gjatë gjithë jetës për meshkujt.

Faktorët që ndikojnë në shëndetin riprodhues janë
- fertiliteti,
- vendimet e lidhura me aktivitetin seksual, barrën dhe kontraceptimin,
- shëndeti perinatal për nënën dhe foshnjen, dhe
- shëndeti i foshnjes dhe fëmijës ndën pesë vjeç.

Me këta faktorë janë ngushtësisht të lidhur cilësia dhe shtrirja e sistemeve të kujdesit shëndetësor (bazuar në metodologjinë e riskut) dhe shkalla sasiore e aksesit në ta, veçanërisht në periudhat perinatale e postnatale (nëna dhe fëmija), si dhe metodat e planifikimit të lindjes dhe evitimit të barrave të padëshirueshme. Këta faktorë përbëjnë bazën e treguesëve të shumëllojtë demografikë të popullatës.

Shqipëria ka paraqitur dhe vijon ende të paraqesë nivelet më të larta të vdekshmërisë foshnjore dhe ndën pesë vjeç krahasuar me vendet e tjera të Europës, nivele të larta të sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë amësore, nivele të larta të fertilitetit dhe strukturë moshore të re të popullatës, ndërkohë që pritshmëria e jetës në lindje i përafrohet vendeve të zhvilluara. Janë këto karakteristika specifike që kërkojnë studime komplekse epidemiologjike për të evidentuar shkencërisht asocijimet shkakësore. Ndërkaq, ndryshimet rrënjësore politike, sociale dhe ekonomike pas vitit 1992 përmbajnë zhvillimin ekonomik, migracionin e dendur, tendencën e urbanizimit, politikat shëndetësore konform standardeve ndërkombëtare, revolucionin dhe evolucionin e mentalitetit psiko-social. Të tilla kushte përtheksojnë nevojën e kryerjes të studimeve epidemiologjike në të gjitha aspektet e shëndetit riprodhues.


FOKUSI I STUDIMEVE EPIDEMIOLOGJIKE NË SHËNDETIN RIPRODHUES

1. Përdorimi i metodave epidemiologjike për t’ju përgjigjur problemeve në çdo aspekt të shëndetit riprodhues:
 zhvillimi seksual,
 fertiliteti,
 kontraceptimi dhe metodat kontraceptive,
 aborti i induktuar,
 sëmundshmëria dhe vdekshmëria amësore,
 sëmundshmëria dhe vdekshmëria foshnjore ndën një vjeç,
 sëmundshmëria dhe vdekshmëria ndën pesë vjeç,
 shëndeti pas-riprodhues,
 niveli dhe aksesi i kujdesit shëndetësor.

2. Përgjigjet ndaj pyetjeve kërkimore mbi aspektet e mësipërme duke përdorur madhësitë sasiore të epidemiologjisë të shendetit riprodhues:
- skicimi i studimit epidemiologjik,
- madhësia e zgjedhjes dhe fuqia e saj,
- formulimi dhe vërtetimi i hipotezave të asocijimit shkak-pasojë statistikisht sinjifikative (roli i shansit, biasit, konfonduesit).


OBJEKTIVAT E STUDIMEVE EPIDEMIOLOGJIKE MBI SHËNDETIN RIPRODHUES
(sipas temave studimore përbërëse)

1. SËMUNDSHMËRIA DHE VDEKSHMËRIA FOSHNJORE

■ Përftimi i treguesëve të sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë foshnjore (<1 vjeç) mbi bazën e të dhënave të survejancës epidemiologjike.
■ Kërkimi mbi faktorët e riskut të sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë foshnjore mbi bazën e të dhënave të perftuara prej pyetësorëve të hollësishëm të studimeve epidemiologjike deskriptive dhe, sidomos, analitike.

Rrjedhimisht, krijohet bazamenti shkencor i ndërtimit të strategjisë të masave efikase, efektive dhe efiçiente të kontrollit dhe prevenimit të shkaqeve të sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë foshnjore, për të arritur objektivin final – uljen e niveleve të tyre në nivelin e standardeve europiane.

2. SËMUNDSHMËRIA DHE VDEKSHMËRIA FËMIJËNORE <5 VJEÇ (1-4 VJEÇ)

■ Përftimi i treguesëve të sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë fëmijënore ndën pesë vjeç mbi bazën e të dhënave të survejancës epidemiologjike.
■ Kërkimi mbi faktorët e riskut të sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë fëmijënore mbi bazën e të dhënave të përftuara prej pyetësorëve të hollësishëm të survejimeve ndërseksionale dhe, sidomos, studimeve epidemiologjike analitike.

Rrjedhimisht, krijohet bazamenti shkencor i ndërtimit të strategjisë të masave efikase, efektive dhe efiçiente të kontrollit dhe prevenimit të shkaqeve të sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë fëmijënore, me objektiv final uljen e niveleve të tyre në nivelin e standardeve europiane.

3. SËMUNDSHMËRIA DHE VDEKSHMËRIA AMËSORE

■ Studimi i treguesëve të sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë amësore si dhe i nivelit dhe raportit të aborteve në bazë të të dhënave të survejancës epidemiologjike.
■ Kërkimi mbi faktorët e riskut të sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë amësore bazuar në të dhënat e përftuara prej studimeve epidemiologjike analitike.

Rrjedhimisht, krijohet bazamenti shkencor i ndërtimit të strategjisë të masave efikase, efektive dhe efiçiente të kontrollit dhe prevenimit të sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë amësore.



4. FERTILITETI MASHKULLOR DHE FEMËROR

Përcaktimi i problemeve shëndetësore mashkullore e femërore të lidhura me sistemin riprodhues, dmth studimi i niveleve të sterilitetit mashkullor dhe femëror qysh prej moshave të pubertetit, nëpërmjet të dhënave të pyetësorëve të hollësishëm të survejimeve ndërseksionale si edhe treguesëve të tërthortë të karakterit infeksioz dhe gjinekologjik.

5. PLANIFIKIMI FAMILJAR

Kontraceptimi dhe metodat kontraceptive, që përbëjnë bazamentin e planifikimit familjar, kanë filluar të njihen në vendin tonë vetëm pas vitit 1992. Cila është shkalla aktuale e njohjes të popullatës së vendit (mashkull e femër, grup-mosha të ndryshme, urbane e rurale) me to? Cila është shkalla aktuale e aksesit ndaj përdorimit të metodave kontraceptive? Cili është niveli i profesionalizmit mjekësor në fushën e planifikimit familjar? Të dhënat e pyetësorëve të hollësishëm të studimeve epidemiologjike ndërseksionale kanë si objektiv përgjigjet ndaj këtyre pyetjeve dhe krijimin rrjedhimisht të një bazamenti shkencor mbi metodat e planifikimit të lindjes dhe evitimit të barrave të padëshiruara.

6. SHËNDETI PAS-RIPRODHUES NË GRUAN E MENOPAUZËS

Periudha e menopauzës shoqërohet me rritjen e frekuencës të sëmundjeve neoplazike të traktit gjenital dhe të gjirit. Përdorimi i kontraceptivëve gjatë jetës seksualisht aktive mbart riskun e problemeve të ndryshme shëndetësore në periudhën e menopauzës. Të dhënat e survejancës epidemiologjike dhe sidomos të survejimeve ndërseksionale japin pasqyrën e problemeve shëndetësore të periudhës së menopauzës sipas nozologjive, trendit në hapësirë, dhe trendit në kohë. Ato krijojnë bazamentin për studimet epidemiologjike analitike mbi faktorët e ndryshëm të riskut (infeksiozë, dietetikë, të sjelljes, socialë, etj). Evidentimi i faktorëve të riskut është momenti kyç në ndërtimin e një ndërhyrjeje shkencore për kontrollin dhe prevenimin e problemeve të ndryshme shëndetësore të periudhës së menopauzës.

7. TRENDI NË KOHË I MADHËSISË, STRUKTURËS MOSHORE, DHE PRITSHMËRISË SË JETËS TË POPULLATËS

Cili është ekuacioni balancues që pergjigjet për madhësinë e popullatës së vendit tonë? Cila është piramida e popullatës që përgjigjet për strukturën moshore të saj? Cili është zhvillimi apo rritja natyrore e popullatës në bazë të diagramave Lexis? Sa është pritshmëria e jetës në lindje, pritshmëria e jetës në një moshë të caktuar si dhe kurba e mbijetesës në popullatën mashkullore e femërore të vendit? Këto janë objektivat e studimeve demografiko-epidemiologjike duke përdorur të dhënat mbi madhësitë e ndryshme të fertilitetit (niveli bruto i lindjeve, niveli i përgjithshëm i fertilitetit, niveli moshë-specifik i fertilitetit, niveli total i fertilitetit, niveli bruto i riprodhimit, niveli i pastër i riprodhimit), duke përdorur analizën e tabelës jetësore, analizën moshë-periudhë-kohort, si dhe metodat e standardizimit të drejtpërdrejtë e të tërthortë.

8. KËRKIMI I SISTEMEVE TË SHËNDETIT TË BAZUARA NË METODOLOGJINË E RISKUT (RISK APPROACH STRATEGY) NË SHËNDETIN RIPRODHUES

Kërkimi i sistemeve shëndetësore të bazuara në strategjinë e metodës risk konsiderohet sot një moment i rëndësishëm për të arritur përftimin e niveleve optimale të cilësisë së kujdesit shëndetësor dhe shkallës sasiore të aksesit në të, veçanërisht për shëndetin riprodhues. Ky kërkim, që përfaqëson objektivin final, realizohet nëpërmjet studimeve epidemiologjike analitike.


REZULTATET E PRITSHME TË STUDIMEVE EPIDEMIOLOGJIKE MBI SHËNDETIN RIPRODHUES
(sipas temave studimore përbërëse)

Studimi mbi epidemiologjinë e aspekteve të ndryshme të shëndetit riprodhues në Shqipëri është kompleks. Megjithatë, rezultatet e përftuara prej secilës temë studimore përbërëse të tij ndërthuren organikisht ndërmjet tyre, çka lejon nxjerrjen e përfundimeve qoftë të veçanta (çdo temë studimore në veçanti), ashtu dhe të përgjithshme (temat studimore në kompleks). Kjo sepse kemi një ansambël faktorësh risk, të cilët janë përgjegjës për rrjedhoja të ndryshme.

Konkretisht, ansamblin e faktorëve risk e përbëjne faktorët risk shëndetësorë infeksiozë, ata shëndetësorë jo-infeksiozë, faktorët risk të natyrës sociale, ata të natyrës ekonomike, faktoret risk të lidhur me sjelljen individuale dhe mënyrën e jetesës, si dhe faktorët risk të lidhur me cilësinë, shtrirjen, dhe aksesibilitetin e kujdesit shëndetësor. Vlen të theksohet ndërlidhja që faktorët e ndryshëm risk kanë ndërmjet tyre: ata veprojnë në sinergji me njëri tjetrin deri në krijimin e një rrethi vicioz. Kështu, kequshqyerja ndihmohet (përforcohet) nga infeksioni dhe ndihmon (përforcon) infeksionin; kushtet mjedisore (mikromjedisi shtëpiak) dhe mënyra e jetesës sinergojnë me faktorët risk infeksiozë; niveli social-ekonomik-kulturor individual dhe kolektiv (familje dhe komunitet) sinergojnë me të gjithë faktorët e tjerë risk; ndërkaq, edhe niveli i kujdesit shëndetësor si dhe konceptimi ose jo prej tij i vendosjes së metodologjisë së riskut në modus operandi të vet, çka konvergon drejtpërdrejtë me shkallën e aksesit në të, është i lidhur me të gjithë faktorët risk.

Rrjedhimisht, kemi një ansambël faktorësh risk, të cilët janë përgjegjës për rrjedhojat e ndryshme të shëndetit riprodhues, filluar qysh nga problemet e fertilitetit në moshat pubertale e pas, problemet e sëmundjeve seksualisht të transmetueshme (që përfshijnë edhe transmetimin vertikal), vijuar më tej me sëmundshmërinë dhe vdekshmërinë foshnjore dhe atë ndën pesë vjeç, sëmundshmërinë dhe vdekshmërinë amësore, problemet e kontrollit dhe prevenimit të barrës së padëshiruar, e deri tek problemet shëndetësore të menopauzës. Rezultatet e studimeve epidemiologjike konsistojnë pikërisht në përcaktimin e lidhjeve shkakësore statistikisht sinjifikative qoftë të secilit faktor risk me secilën rrjedhojë, dhe të secilit faktor risk me rrjedhojat e ndryshme, ashtu edhe të faktorëve të ndryshëm risk me secilën rrjedhojë, e të faktorëve të ndryshëm risk në ansambël me rrjedhojat e ndryshme në ansambël.




_______________________
_________________________________________

Date
By
Subject

Epidemiologji




SURVEJANCA E SHËNDETIT PUBLIK
(=SURVEJANCA EPIDEMIOLOGJIKE)
(=SURVEJANCA)


EDUARD Z. KAKARRIQI
(ISHP)






1. PERKUFIZIMI

“Survejanca e shendetit publik eshte ndjekja e vazhdueshme ndaj shperndarjes dhe trendit (tendences) te incidences se semundjes nepermjet grumbullimit – konsolidimit – dhe vleresimit sistematik te statistikave te semundshmerise dhe vdekshmerise dhe te te dhenave te tjera perkatese. E nekuptuar (intrinseke) ne konceptin e survejances eshte interpretimi (analiza) e te dhenave baze dhe prapashperndarja (=diseminimi, =feedback-fidbek) e rregullt e tyre njeheresh ndaj tere atyre qe kane kontribuar si burim i tyre dhe atyre qe kane nevoje per njohjen e tyre. Megjithate, koncepti nuk qarkon (nuk perfshin) pergjegjesine e drejtpredrejte per aktivitetet e kontrollit.”
Alex Langmuir, 1963

Bazuar ne perkufizimin e mesiperm te Langmuir (nje nder figurave me te shquara ne historikun e survejances), CDC (Center of Diseases Control [Qendra e Kontrollit te Semundjeve Infektive]) ne Atlanta te Georgia te ShBA, jep perkufizimin e meposhtem te survejances, perkufizim ky i adpotuar zyrtarisht nga OBSh, i paraqitur ne fjalorin epidemiologjik te John Last, dhe i perdorshmi aktualisht:

“Survejanca e shendetit publik eshte grumbullimi, analiza dhe interpretimi sistematik ne ecuri te panderprere ne kohe i te dhenave shendetesore thelbesore ndaj planizimit, venies ne jete, dhe vleresimit te praktikes se shendetit publik, te integruara ngushtesisht me prapashperndarjen (=diseminimin, =feedback) ne kohe te ketyre te dhenave, tanime ne trajte te permbledhur (agreguar) prej analizes se tyre, tek tere ata subjekte-organizata qe kane nevoje per njohjen e tyre. Hallka perfundimtare ne zinxhirin e survejances se shendetit publik eshte aplikimi i ketyre te dhenave per veprim (aksion) ne drejtim te kontrollit dhe parandalimit te ngjarjes shendetesore perkatese. Sistemi i survejances se shendetit publik perfshin rrjedhimisht nje kapacitet funksional per grumbullimin-analizen-prapashperndarjen e te dhenave, konform programeve perkates te shendetit publik. “

Perkufizimi i mesiperm permban momentet thelbesore te survejances, konkretisht
- grumbullimin, analizen, interpretimin dhe prapashperndarjen (feedback) e te dhenave te shendetit publik, (e te dhenave te semundjeve infektive ne fushen e epidemiologjise te semundjeve infektive);
- natyren si ecuri e panderprere ne kohe e ketij proçesi;
- aksionin (veprimin, nderhyrjen) per kontroll e parandalim si synim perfundimtar i ketij proçesi.



2. MBI EMERTIMIN “SURVEJANCE” NE SHQIP

Termi freng (zanafille) dhe njeheresh anglosakson (huazim) “surveillance” perkthehet “mbikqyrje” ne shqip. Dhe, ne thelb, “surveillance” eshte mbikqyrje.

Por, termin shqip “mbikqyrje” e kam konsideruar si jo te pershtatshem, duke u nisur nga fakti sa i thjeshte aq dhe i nderlikuar qe po te njejtin perkthim (pra “mbikqyrje”) ka ne shqip edhe termi anglosakson “survey”, kuptimi i te cilit, qofte si permbajtje (koncept) ashtu dhe si proçes eshte krejt i ndryshem nga termi “surveillance”.

Konkretisht, ndersa “surveillance” shpreh nje proçes ne ecuri te panderprere ne kohe te grumbullimit-analizes-interpretimit-feedback te te dhenave te ndryshme te shendetit publik, te perftuara nga tere popullata e vendit, “survey” shpreh nje proçes studimor te kufizuar ne kohe, nje studim epidemiologjik pershkrues (deskriptiv) qe realizohet ne nje seksion (=studim nder-seksional) te boshtit horizontal te pambarimte (infinit) te kohes, te cilin ai e nderpret transversalisht apo perpendikularisht (=studim transversal), dhe, qe, per me teper, perfshin vetem nje zgjedhje te perzgjedhur nga popullata, dmth aspak tere popullaten e vendit. Shihet, rrjedhimisht, qe eshte fjala per nje dallim thelbesor konceptual ndermjet ketyre dy termave, per te cilet ekziston ne perkthimin ad litteram ne shqip vetem termi “mbikqyrje”.

Atehere, detyrohemi te perdorim neologjizem ne gjuhen tone per perkthimin e ketyre dy termave teknike te fushes se epidemiologjise, konceptualisht te ndryshem njeri nga tjetri.

Perdorim neologjizmen “survejance” si perkthim ne shqip te termit “surveillance” dhe neologjizmen “survejim” si perkthim ne shqip te termit “survey”.

Per me teper, do ta gjykoja jo te rastit saktesine e dallimit te ketyre dy neologjizmave termore ne shqip lidhur me shungullimin (aliteracionin) fonetik te zanores se theksuar (zanores tonike) te secilit syresh: ndersa zanorja e theksuar “a” ne termin “survejance” jep idene (pershtypjen) e nje tejgjatesie te pambarimte ne kohe (çka shpreh thelbin e vete survejances si proçes), zanorja e theksuar “i” ne termin “survejim” jep perkundrazi idene (pershtypjen) e nje seksioni krejtesisht te kufizuar, te nderprere ne kohe (çka shpreh thelbin e vete survejimit si nje studim epidemiologjik nder-seksional apo transversal ndaj boshtit te pambarimte te kohes). Eshte nje rastesi fonetike? Do ta mohoja si te tille. Do ta konsideroja perkundrazi domosdoshmeri, nisur nga fakti linguistik i pakontestuar shkencerisht i memesise se shqipes ne fondin e gjuheve neolatine dhe anglosaksone, ku, nje neologjizem lypset veshtruar si kthim (ne zhvillimin spiral dialektik te gjuhes) i “se rese” (“bijezes”) tek mema.



3. MBI TERMAT E BARASVLEFSHEM “SURVEJANCA E SHENDETIT PUBLIK”, “SURVEJANCA EPIDEMIOLOGJIKE”, “SURVEJANCA”

Termi (emertimi) i sakte eshte “survejanca e shendetit publik”.

Por, zakonisht, ne praktiken rutine ai zevendesohet me termin e barasvlefshem (ekuivalent), “survejanca epidemiologjike”

Dhe, me se zakonisht, ne praktiken rutine perdoret termi i thjeshtezuar “survejanca” (dmth i pashoqeruar me rrethanorin gjinor “e shendetit publik” apo me mbiemrin cilesor “epidemiologjike”). Term ky, te cilin do ta perdorim ne zhvillimin e meposhtem te leksionit.



4. MOMENTET PIKESORE BAZE TE HISTORIKUT TE SURVEJANCES

HYPPOCRATES (ati i mjekesise, njeheresh edhe i epidemiologjise) – pershkroi ndikimin e faktoreve mjedisore ne shendet.

HERODOTUS – vijues dhe zhvillues i teorise se Hipokratit mbi ndikimin e faktoreve mjedisore ne shendet.

SYDENHAM [1624-1689] – inicioi (krijoi) sistemin e klasifikimit per entitetet nozologjike ne simptoma, sindroma, dhe semundje.

Periudha e Rilindjes Italiane – censuset dhe survejimet ne Republikat e Firences dhe Sienes mbi aspektet e ndryshme te problemeve te jetes urbane (si higjienizimi dhe furnizimi me ushqime).

Gottfried Wilhelm von LEIBNITZ [1647-1716] – filozof dhe matematikan, qe sugjeroi krijimin e nje Keshilli te Shendetit dhe theksoi nevojen per analizat e pershtatshme numerike dhe statistikat e vdekshmerise.
John GRAUNT [1620-1674] – ne vepren e tij “Natural and Political Observations made upon the Bills of Mortality (London, 1662)” tentoi perkufizimin e ligjeve baze te lindshmerise dhe vdekshmerise,dhe njeheresh zbuloi disa prej principeve thelbesore si perdorimin e skedave te vdekjes ne monitorimin e semundjeve ne Londer, perdorimin e rasteve/niveleve te vdekjeve semundje-specifike, vendosjen e konceptit te modeleve te semundjes.

William PETTY [1623-1687] – vuri ne perdorim raportet statistikore te qyteteve te Britanise se Madhe dhe te Leyden dhe Utrecht te Hollandes.

John BELLERS [1654-1725] – perkufizoi qe semundjet dhe vdekjet, si dhe humbjet e medha ne burimet njerezore lypsen studiuar si perqasje e standardizuar ne nivel komuniteti, duke hequr keshtu dore nga iniciativat individuale te deriasokohe.

Gottfried ACHENWALL [1719-1772] – futi termin “statistike”.

Johan Petter FRANK [1745-1821] – sugjeroi qe politika shendetesore duhet perforcuar ligjerisht ne Gjermani me sistemin e policise mjekesore (policise sanitare).

Lemuel SHATTUCK [1793-1859] – rekomandoi aplikimin ne çdo dhjete vjet te censuseve (censuse çdo-dhjetevjeçare) ne ShBA, standardizimin e nomenklatures te shkaqeve te vdekjeve dhe semundjeve, si dhe grumbullimin e te dhenave shendetesore sipas moshes, gjinise, punesimit, nivelit social-ekonomik, dhe vendit.

John THURNAM [1810-1873] – publikoi ne Londer statistikat e para te detajuara te shendetit mendor.

Edwin CHADWICK [1800-1890] – si sekretar i Komisionit te Ligjit per Te Varferit ne Londer ishte administratori i pare ne shendetesi qe demonstroi se varferia dhe semundja jane ngushtesisht te lidhura ndermjet tyre; ishte i pari qe zhvilloi hulumtime mbi kushtet e jeteses, duke konkluduar ne ate, qe parandalimi i semundjes eshte nje fushe sa e shendetesise aq dhe e ekonomise.

Ignaz SEMMELWEIS [1818-1865] – si mbajtes i statistikave te lindjeve dhe vdekjeve ne spitalin qendror te Vienes, u be themeluesi dhe aplikuesi i “Masave Parandaluese Antiseptike” ne luften kunder sepsit puerperal, duke arritur keshtu rezultate te spikatura ne uljen e vdekshmerise perkatese.

William FARR [1807-1883] – konsiderohet si THEMELUESI I KONCEPTEVE MODERNE TE SURVEJANCES, duke realizuar perpilimin e permbledhjeve statistikore, grumbullimin-kontrollin-agregimin-analizen-dhe prapashperndarjen e te dhenave statistikore jetesore, futjen ne praktiken rutinore te konceptit te “hulumtimit epidemiologjik aktiv”.

Alex D. LANGMUIR [1910-1995] – ShBA, FIGURA ME E SPIKATUR NE ZHVILLIMIN, APLIKIMIN DHE KONSOLIDIMIN E KONCEPTEVE MODERNE SHKENCORE TE SURVEJANCES, AKTUALISHT TE GJITHEPRANUARA SI POSTULATE: perkufizimi, qellimi, objektivat, aplikimi, realizimi dhe arritjet konkrete ne praktike te survejances, duke pertheksuar aksionin (veprimin, nderhyrjen) per kontroll dhe parandalim si thelbin e saj konceptual.



5. SURVEJANCA DHE STUDIMI EPIDEMIOLOGJIK NE PROÇESIN E SHENDETIT PUBLIK

Dhame perkufizimin e plote te Survejances.

Qe eshte survejance e “shendetit publik”, apo survejance “epidemiologjike”.

Atehere, lypset edhe dhenia e perkufizimit te “Shendetit publik” dhe “Epidemiologjise”.

Shendeti publik,
ne perkufizimin e vet me te permbledhur,
nuk eshte tjeter veçse
aplikimi llogjik i metodave te njohjes dhe vleresimit te problemit (çeshtjes, ndodhíse) perkates(e) te shendetit publik – semundje, demtim, vdekje,
me synim thelbesor dhe njeheresh perfundimtar aksionin (veprimin), pra nderhyrjen (intervenimin) per kontrollin dhe parandalimin (prevenimin) ne popullate te ndodhíse ne fjale.

Nderkohe, qe Epidemiologjia,
ne perkufizimin e vet me te permbledhur,
nuk eshte tjeter veçse
studimi i shperndarjes dhe determinanteve (faktoreve risk) te frekuences (shpeshtesise) se hasjes te semundjes ne popullate:
f (determinante risk) = semundje

Survejanca dhe Studimi Epidemiologjik (pavaresisht nga tipi i tij) jane perberesit kryesore dhe njeheresh te vetem te proçesit te shendetit publik, ne bashkerendim funskional dhe nderlidhje organike midis tyre.

Sepse shendeti publik lypset veshtruar si nje proçes, pra diçka ne dinamike apo ecuri te panderprere, te pambarimte/te pafund ne kohe, dhe kurrsesi diçka statike, e nderprere, e dhene nje here e pergjithmone ne nje moment kohor te caktuar.

Eshte nje proçes, qe proçeson permes 5 etapave te njepasnjeshme ne kohe, rrjedhim llogjik i njera tjetres:

Etapa 1 –
Njohja e problemit shendetesor (çeshtjes, ndodhíse shendetesore) ne popullate dhe percaktimi i saj si tablo e pergjithshme, e padetajuar, permes te dhenave te survejances, si objekt dhe subjekt i shendetit publik. Pra, eshte survejanca, ajo, qe, me te dhenat e veta perfaqeson aktorin e vetem dhe vendimtar ne kete etape te pare te proçesit te shendetit publik.

Etapa 2 –
Perkufizimi i detajuar i problemit shendetesor (çeshtjes, ndodhíse shendetesore) ne popullate. Tanime, me dhenien e nje tabloje te hollesishme te te dhenave perkatese sipas personit, vendit, dhe kohes (triada klasike epidemiologjike person-vend-kohe). Eshte serish survejanca, ajo, qe, me te dhenat e veta, tanime te detajuara, perfaqeson aktorin e vetem dhe vendimtar ne kete etape te dyte te proçesit te shendetit publik.

Etapa 3 –
Realizimi i etapes se dyte nuk perben ndonje qellim perfundimtar ne vetvete – ai eshte vetem prelud (parathenie, parakusht) per kalimin ne etapen e trete. Konkretisht survejanca e percaktoi problemin shendetesor ne fjale qe te jete objekt dhe subjekt i shendetit publik.
Por, cili eshte shkaku i atij problemi shendetesor? Cili eshte bazamenti shkakesor i pranise se tij ne popullate?
Kete moment e zgjidh pikerisht etapa e trete e proçesit te shendetit publik, ku, tanime, rolin aktorial e ndermerr vetem studimi epidemiologjik analitik mbi shkakesine (studim epidemiologjik analitik joeksperimental ose i tipit rast-kontroll ose i tipit kohort).
Ku, survejanca nuk ka asnje rol.

Etapa 4 –
Studimi epidemiologjik analitik jo-eksperimental (rast-kontroll, kohort) percaktoi shkakesine, dmth determinantet (faktoret) risk te ansamblit (mozaikut) shkak te hasjes se problemit shendetesor (çeshtjes, ndodhíse shendetesore) ne popullate ne etapen e trete te proçesit te shendetit publik.
Perfaqeson valle ky, synimin tone perfundimtar?
Sigurisht dhe absolutisht “jo”!
Synimi yne perfundimtar ne proçesin e shendetit publik, qe perkon njeheresh me ate te survejances, eshte aksioni (veprimi) apo nderhyrja (intervenimi) per kontrollin dhe parandalimin (prevenimin) e problemit shendetesor ne fjale ne popullate.
Etapa paraprirese, permes studimit epidemiologjik analitik jo-eksperimental, na mundesoi njohjen percaktuese te determinanteve (faktoreve) risk te problemit shendetesor perkates. Çka i hap udhe etapes pasuese (etapa 4) per skicimin shkencerisht te masave te pershtashme (te duhura) te nderhyrjes per kontroll dhe parandalim. Kete moment e zgjidh pikerisht dhe kryekeput vetem studimi epidemiologjik analitik eksperimental (prova klinike e randomizuar), qe perfaqeson mjetin e vetem shkencor per percaktimin cilesor dhe sasior te efikasitetit dhe efektivitetit te nderhyrjes.
Ku, survejanca serish nuk ka asnje rol.

Etapa 5 –
Monitorimi: dmth monitorimi i nderhyrjes sone per kontroll e parandalim.
Qe, thelbesisht, nuk eshte tjeter veçse survejance, por tanime ne nje shkalle me te larte te zhvillimit spiral dialektik, ne kuptimin qe monitorimi [monitoring] nuk eshte tjeter veçse survejance qe permban nderhyrjen (aksionin) per kontroll dhe parandalim si perberes te saj nenkuptuar te brendshem (perberes implicit dhe njeheresh inherent).
Rjedhimisht, ne kete etape te fundit (te peste) te proçesit te shendetit publik, survejanca ndermerr serish rolin e aktorit vendimtar dhe te vetem, veçse tanime, ne dallim nga dy etapat e para (etapat 1 dhe 2) te proçesit te shendetit publik, si nje survejance ne spiralin e siperm te radhes se zhvillimit dialektik te atij proçesi, dmth si monitorim (=survejance me nderhyrje per kontroll e parandalim).



6. BAZA LLOGJIKE E SURVEJANCES

Do te permblidhej ne pergjigjet ndaj pyetjeve te meposhteme:

- Cila eshte rendesia ne shendetin publik e semundjes (=ngjarjes shendetesore)?

- Jane lehtesisht te disponueshme te dhenat perkatese?

- Mund te ndermerret aksioni (nderhyrja) perkatese per kontroll e parandalim?

- Eshte ai efiçient (kosto-efektiv) lidhur me burimet financiare dhe njerezore?



7. QELLIMET E SURVEJANCES

Perse e kryejme survejancen e semundjes (=ngjarjes shendetesore)? E kryejme:

■ Per te vleresuar impaktin ne shendetin publik te nje ngjarjeje te caktuar shendetesore.

■ Per te percaktuar perparesite ne shendetin publik.

■ Per te vleresuar programet perkatese te kontrollit dhe parandalimit.

■ Per te realizuar sfondin per kryerjen e studimit/kerkimit shkencor epidemiologjik.

Jane pikerisht te dhenat e survejances ato, qe na tregojne ku qendron problemi shendetesor, kush eshte i prekur, dhe ku duhen drejtuar aktivitetet programore te kontrollit dhe parandalimit.



8. OBJEKTIVAT E SURVEJANCES (TE SEMUNDJEVE INFEKTIVE)

● Vleresimi sasior i madhesise (magnitudes) te semundjes (=problemit shendetesor) ne popullaten totale ne pergjithesi dhe popullaten ne risk ne veçanti.

● Portretizimi i historise natyrore te semundjes (=problemit shendetesor).

● Zbulimi i shperthimeve epidemike.

● Monitorimi i trendit te semundjeve endemike.

● Dokumentimi i shperndarjes dhe perhapjes te semundjes sipas triades klasike person-vend-kohe.

● Mundesimi i kryerjes se kerkimit epidemiologjik dhe laboratorik.

● Mundesimi i testimit te hipotezes epidemiologjike (etiologjike).

● Vleresimi i masave te nderhyrjes per kontroll dhe parandalim.

● Monitorimi i progresit ne drejtim te kontrollit dhe parandalimit te semundjes (ngjarjes shendetesore).

● Monitorimi ne ndryshimet eventuale te agjenteve infeksioze.

● Parashikimi i shperthimeve epidemike.

● Zbulimi i ndryshimeve eventuale ne praktikat shendetesore individuale dhe komunitare (menyra e jeteses, dieta, duhanpirja, alkoli, drogat psikoaktive, etj).

● Vleresimi i impaktit te semundjes (ngjarjes shendetesore) ne te ardhmen dhe mundesimi i planizimeve perkatese te nderhyrjes (aksionit) per kontroll e parandalim.



9. KRITERET PER IDENTIFIKIMIN (PERCAKTIMIN) E NJE SEMUNDJE (=NGJARJE SHENDETESORE) SI OBJEKT DHE SUBJEKT I SURVEJANCES

Lartpermendem ne proçesin e shendeti publik se etapa e pare e tij konsiston ne percaktimin (identifikimin) e nje ngjarje shendetesore (semundje) si njeheresh objekt dhe subjekt i survejances.

Vetkuptohet, qe nje identifikim i tille duhet bere mbi bazen e disa kritereve te caktuara, kritere keto sasiore dhe njeheresh cilesore. Qe jane:

A) Madhesite e shpeshtesise (frekuences) se hasjes te semundjes, konkretisht
- Incidenca (niveli i incidences)
- Prevalenca (niveli i prevalences)
- Vdekshmeria (nivelet e vdekshmerise)
- Vitet e jetes potenciale te humbur [Potential Years Life Lost – PYLL]

B) Madhesite e ashpersise (rendeses klinike, severitetit) te semundjes, konkretisht
- Niveli i rast-fatalitetit (letalitetit)
- Nivelet e hospitalizimit
- Nivelet e paaftesise (paaftesi fizike, paaftesi mendore)

C) Kostot ekonomike, konkretisht
- Kostot e drejtperdrejta (direkte), qe perfshijne kostot per personelin (te shprehura ne pagat per person-kohe per nje vit operimi), kostot per grumbullimin-proçesimin-analizen-prapashperndarjen e te dhenave te survejances, kostot per kryerjen e studimeve epidemiologjike dhe testimeve laboratorike, kostot per trajnime, aparatura, pajisje, etj, etj
- Kostot e terthorta (indirekte)

Ç) Parandalueshmeria (=preventabiliteti), konkretisht
- parandalimi (prevenimi) paresor: edukimi/promocioni shendetesor, vaksinimi
- parandalimi (prevenimi) dytesor: depistimi (=screening)
- parandalimi (prevenimi) tretesor: niveli i kujdesit mjekesor per te realizuar sherimin (ndonese asnjehere si restitutio ad integrum), pra shmangur vdekjen (synim maksimal) ose/dhe paaftesine fizike apo mendore (synim optimal)

D) Komunikueshmeria

dhe

DH) Interesi i publikut

qe perfaqesojne vleresimet periodike te informacionit (informim-edukim-komunikim) ndaj publikut lidhur me problemet shendetesore madhore dhe identifikimin e kushteve specifike te nderhyrjes per kontroll dhe parandalim.



10. INDIKATORET E SURVEJANCES

Perse nevojiten indikatoret e survejances?

Sepse shendeti dhe semundja (apo shendeti i semure) jane entitete (njesi) te nje kompleksiteti te atille, qe kerkon perdorimin e madhesive njeheresh te thjeshta, specifike, te matshme, realiste, te aplikueshme ne kohen e duhur, dhe qe synojne ne ndermarrjen e aksionit per kontroll dhe parandalim. Ata masin shkallen ne te cilen jane realizuar shenjestrat (targetet) e percaktuara. Survejanca e shendetit, e semundjes, e shkaqeve te vdekjes, eshte rrjedhimisht e pamundur te realizohet pa perdorimin e indikatoreve perkates.

Indikatoret e survejances duhet te jene
- Specifike,
- Te matshem,
- Te orientuar-kah-aksionit,
- Realiste,
- Koheduhur.

Nder tipat kryesore te indikatoreve permendim:
- Indikatoret qe masin gjendjen shendetesore te grupeve te popullates;
- Indikatoret qe masin cilesine e jetes (te lidhur me gjendjen shendetesore te grupeve te popullates);
- Indikatoret qe masin disponueshmerine dhe cilesine e kujdesit mjekesor;
- Indikatoret e politikave shendetesore;
- Indikatoret sociale dhe ekonomike.

Vlen te theksojme se indikator i perkryer, dmth ai qe mat ne menyre ekzakte çka ne duam te masim, natyrisht qe nuk ekziston, per faktin e thjeshte qe “e perkryera” eshte nje kategori e paekzistueshme ne jeten reale. Megjithate, kjo nuk perjashton aspak mundesine e disponueshmerise se indikatoreve plotesisht te vlefshem: indikatore plotesisht te vlefshem jane pikerisht ata qe plotesojne karakteristikat e lartpermendura.



11. SISTEMI I SURVEJANCES: ELEMENTET PERBERES


Elementet kryesore perberes te sistemit (programit) te survejances jane tre, konkretisht:
- Grumbullimi ne ecuri te panderprere ne kohe i te dhenave;
- Analiza dhe interpretimi i te dhenave;
- Prapashperndarja (feed-back) e te dhenave tanime te analizuara dhe interpretuara.

Nderlidhja e ketyre elemeteve perberes te sistemit (programit) te survejances perfaqeson pikerisht udhe-ecurine e fluksit informativ te perftuar nga survejanca.

Shtjellojme ne detaje secilin element.


A) GRUMBULLIMI NE ECURI TE PANDERPRERE NE KOHE I TE DHENAVE

Tre jane momentet e ketij elementi:

a- BURIMET E TE DHENAVE;
b- STANDARDIZIMI I TE DHENAVE (=RAPORTIMI I TE DHENAVE TE STANDARDIZUARA);
c- PERKUFIZIMI I RASTIT.

a- BURIMET E TE DHENAVE

Jane te shumellojeshme, sepse edhe te dhenat e survejances jane te shumellojeshme ne vartesi te tipave te kushteve (=ngjarjeve) shendetesore per te cilat perdoret survejanca, dhe, lidhur me to, te sistemeve (programeve) perkatese te saj.

Tipat kryesore te kushteve (ngjarjeve) shendetesore per te cilat perdoret survejanca jane:

 Semundjet infektive (= survejanca e semundjeve infektive);

 Semundjet (kushtet, ngjarjet shendetesore) jo-infektive:
o Semundjet kronike (= survejanca e semundjeve kronike);
o Kanceri (= survejanca e kancerit);
o Kequshqyreja (= survejanca/monitorimi i kequshqyerjes);
o Difektet e lindura (= survejanca e keqformimeve kongjenitale);
o Efektet anesore te medikamenteve (= farmakosurvejanca);

 Demtimet okupacionale (= survejanca e demtimeve/semundjeve profesionale);

 Demtimet e tjera:
o Aksidentet rrugore (= survejanca e aksidenteve rrugore);
o Demtimet e qellimshme – suicidi, homicidi;
o Demtimet e paqellimshme – aksidentet e ndryshme;

 Efektet shendetesore te ekspozimeve ndaj faktoreve risk te mjedisit:
o Survejanca e shendetit mjedisor;
o Monitorimi i ndotjes se ujit;
o Monitorimi i ndotjes se ajrit;
o Monitorimi i ndotjes se tokes;

 Praktikat shendetesore individuale (menyra individuale e jeteses):
o Duhanpirja;
o Alkoli;
o Drogat psikoaktive;
o Dieta dhe menyra e te ushqyerit.


Nderkaq, tipat kryesore te sistemeve te survejances, qe aplikohen per secilin prej programeve te mesiperme te survejances, (aplikim ky pergjithesisht i detyrueshem me ligj), jane:

 Survejanca e bazuar-ne-popullate;

 Survejanca e bazuar-ne-laborator;

 Survejanca e bazuar-ne-spital;

 Survejanca e bazuar-ne-grupet-me-risk-te-larte.


Çka do te thote se burimet e te dhenave ne sistemin (programin) ne pergjithesi te survejances jane:

► Te dhenat mjekesore (semundshmeri, vdekshmeri, etj) nga sistemi i kujdesit shendetesor paresor: regjistrat e vizitave ambulatore te mjekut te familjes, regjistrat e vizitave ambulatore te mjekut specalist (specialiteteve), etj;

► Te dhenat mjekesore (semundshmeri, vdekshmeri, etj) nga sistemi i kujdesit shendetesor spitalor (dytesor/tretesor): regjistrat spitalore te urgjences, te pranimeve, te shtrimeve, te daljeve, dokumentacioni i kartotekes (kartelave) spitalore, regjistri i kancerit, etj;

► Te dhenat laboratorike: dokumentacioni i analizave laboratorike, etj;

► Te dhenat jetesore civile: çertifikatat e lindjeve, çertifikatat e vdekjeve;

► Te dhenat nga institucionet/kompanite e sigurimeve shendetesore;

► Te dhenat e monitorimit te vaksinimit (Programi Kombetar i Vaksinimit): regjistrat e vaksinimit, kartelat individuale te vaksinimit, etj;

► Te dhenat e monitorimit te faktoreve/determinanteve risk mjedisore (ndotesit e ujit, ndotesit e ajrit, ndotesit e tokes, rrezatimet e ndryshme, zhurmat, ekspozimet elektromagnetike, etj);

► Te dhenat nga shendeti publik veterinar;

► Te dhenat e studimeve epidemiologjike (deskriptive, analitike);

► Te dhenat sociale, ekonomike, arsimore, kulturore, etj.


b- STANDARDIZIMI I TE DHENAVE (= RAPORTIM I TE DHENAVE TE STANDARDIZUARA)

Te dhenat qe grumbullohen nga burimet e lartpermendura te tyre duhet te jene te standardizuara lidhur me permbajtjen dhe formatin (paraqitjen). Kjo, sepse eshte njeheresh nevoje praktike dhe domosdoshmeri shkencore teorike raportimi i te dhenave te survejances si te dhena te standardizuara ne permbajtje dhe forme.

Standardizimi i te dhenave eshte detyre e institucionit/institucioneve qendror/qendrore te grumbullimit te tyre ne shkalle kombetare.

Konkretisht,
- eshte aktualisht (2004) Instituti i Shendetit Publik – IShP institucioni pergjegjes kombetar ne vendin tone lidhur me standardizimin e te dhenave te semundjeve infektive, te dhenave te vaksinimit, te dhenave te monitorimit te ujit te pijshem, te dhenave te laboratoreve te shendetit publik, etj;
- eshte aktualisht (2004) Ministria e Shendetesise institucioni qendror pergjegjes lidhur me standardizimin e te dhenave shendetesore mbi semundjet jo-infektive, aktivitetin spitalor, dhe indikatoret e tjere shendetesore;
- eshte aktualisht (2004) Instituti i Statistikes – INSTAT institucioni pergjegjes kombetar ne vendin tone lidhur me standardizimin e te dhenave jetesore (lindje, vdekje, etj);
- eshte aktualisht (2004) Instituti i Kerkimeve Veterinare – IKV institucioni pergjegjes kombetar ne vendin tone lidhur me standardizimin e te dhenave te fushes se shendetit publik veterinar;
- etj.


c- PERKUFIZIMI I RASTIT DHE SPECIFICTETI I SISTEMIT TE SURVEJANCES

Epidemiologjia praktike, apo me sakte survejanca, varet ngushtesisht nga shkalla e qartesise dhe perplotesise te perkufizimit te rastit, i cili, lidhur me saktesine e diagnozes, (diagnosis – nje nder tre elementet e gnosis [njohjes], konkretisht te etio-gnosis, dia-gnosis, dhe pro-gnosis, ne shkencen mjekesore), perfshin kategorite “rast i suspektuar” dhe “rast i konfirmuar” (si kategori ekstreme) dhe “rast i gjasshem” (si kategori e ndermjetme).

Perkufizimi i rastit eshte nje moment jashtezakonisht i rendesishem, me te cilin lidhet drejtperdrejte specificiteti, dhe, per rrjedhoje edhe sensitiviteti, i nje sistemi/programi te survejances.

Eshte i mirenjohur fakti qe specificiteti dhe sensitiviteti jane dy karakteristika (cilesi, atribute) qe pergjithesisht kundershtojne njera tjetren, ne kuptimin qe rritja e nivelit te njeres syresh shoqerohet me uljen e nivelit te tjetres, dhe e kunderta, (nje dukuri kjo objektive, e cila bie fatkeqesisht ndesh me subjektivizmin apo deshiren tone per te pasur ecjen e njekaheshme te tyre).

Rrjedhimisht,
sa me i detajuar dhe i perplote te jete perkufizimi i rastit aq me i larte eshte niveli i specificitetit te sistemit te survejances (dhe njeheresh aq me i ulet eshte niveli i sensitivitetit te tij),
dhe, e kunderta, thjeshtezimi i perkufizimit te rastit mbart si rrjedhoje uljen e nivelit te specificitetit te sistemit te survejances (duke rritur nderkohe nivelin e sensitivitetit).

Eshte me vlere te theksohet se perkufizimi i rastit eshte nje kategori dialektike, dmth aspak statike (= e dhene nje here e pergjithmone) por qe evoluon (ndryshon) me ecurine e kohes. Zhvillimi i shkences mjekesore ne kohe dikton nevojen dhe domosdoshmerine e permiresimit te perkufizimit te rastit te nje semundje (=ngjarje shendetesore) te caktuar ne kuptimin e perplotesimit te tij lidhur me kriteret per personin, vendin, kohen, diagnozen klinike (simptomat/shenjat), diagnozen laboratorike, dhe tiparet epidemiologjike, kritere keto qe duhen standardizuar.

Pikerisht me mungesen e standardizimit te perkufizimit te rastit dhe aplikimin ne perkufizimit te standardizuar te rastit ne praktiken klinike mjekesore lidhet prania e bias-it te verifikimit te rastit ne proçesin e raportimit te te dhenave ne sistemin e survejances, (shih detajimin me poshte ne kapitullin perkates).


B) ANALIZA DHE INTERPRETIMI I TE DHENAVE

Perfaqeson elementin e dyte perberes te sistemit/programit te survejances.

Te dhenat e raportuara nga burimet perkatese te tyre i nenshtrohen
nje analize te pjeseshme ne nivelin lokal,
dhe nje analize te plote e perfundimtare ne nivelin qendror apo kombetar te grumbullimit te te dhenave,
(perkatesisht Sherbimi Epidemiologjik i Rrethit perkates dhe Instituti i Shendetit Publik konkretisht ne survejancen e semundjeve infektive ne vendin tone).

Analiza perfundimtare e te dhenave te survejances te raportuara dhe grumbulluara ne nivelin qendror/kombetar nenkupton njeheresh interpretimin e tyre dhe perpilimin e informacionit perkates (ne trajten e buletineve periodike apo/dhe raporteve te posaçme).


C) PRAPASHPERNDARJA (=FEED-BACK) I TE DHENAVE

Te dhenat e survejances, tanime te analizuara dhe interpretuara dhe te paraqitura ne buletinet/raportet periodike perkatese i nenshtrohen proçesit te prapashperndarjes (feed-back) se tyre ne:
- organizmat politike-beres (konkretisht Ministria e Shendetesise ne vendin tone),
- burimet e te dhenave,
- institucioneve/organizatave shteterore apo/dhe jo-shteterore qe kane nevoje per shfrytezimin e te dhenave perkatese te survejances,
- publikut te gjere.


Sikurse lartpermendem ne fillim te ketij kapitulli, nderlidhja e elemeteve perberes te sistemit (programit) te survejances te saposhtjelluar perfaqeson pikerisht udhe-ecurine e fluksit informativ te perftuar nga survejanca.

Shtjellimi ne detaje dhe ne paraqitje skematike i udhe-ecurise te fluksit informativ te perftuar nga survejanca eshte subjekt i leksionit mbi survejancen e semundjeve infektive ne vendin tone, (shih!).



12. PERQASJET (TIPAT) E SISTEMIT TE SURVEJANCES:
SURVEJANCA PASIVE,
SURVEJANCA AKTIVE,
SURVEJANCA SENTINEL (E SEMUNDJES SENTINEL)


SURVEJANCA PASIVE

Sistem i survejances pasive eshte ai, ku marresi (grumbulluesi) i te dhenave pret ne menyre krejt pasive dergimin e tyre nga burimet e te dhenave. Dmth ajo mbeshtetet ne shkallen e gatishmerise te burimeve te te dhenave per te raportuar te dhenat (pavaresisht se e kane detyrim ligjor). Pra, survejanca pasive eshte ne fakt nje raportim rutine (survejance rutine).

Anet pozitive (avantazhet):
- eshte survejance thuajse pa kosto,
- eshte e lehte per t’u realizuar,
- eshte e vlefshme per monitorimin e trendeve te semundjeve.

Anet negative (dizavantazhet):
- ka nivele te uleta te sensitivitetit,
- sasia e te dhenave te grumbulluara eshte zakonisht e kufizuar,
- rrjedhimisht, mund te mos jete perfaqesuese.


SURVEJANCA AKTIVE

Thelbi i survejances aktive qendron ne kontaktin periodik qe grumbulluesi i te dhenave realizon me burimet e tyre; permes nje kontakti te tille periodik grumbulluesi i te dhenave kontrollon cilesine dhe sasine e tyre, duke ndikuar keshtu ne menyre aktive ne optimalizimin (me synim perfundimtar maksimalizimin) e cilesise dhe sasise te fluksit informativ si dhe kohedurshmerise se raportimit te tij. Ne fund te fundit, thelbi i survejances aktive konsiston ne gjetjen aktive te rastit.

Anet pozitive (avantazhet):
- ka kosto relativisht te konsiderueshme,
- kerkon vellim te konsiderueshem pune,
- mund te paraqese veshtiresi per t’u mbajtur vazhdimisht ne shkallen e kerkuar.

Anet negative (dizavantazhet):
- ka nivele optimale te sensitivitetit,
- sasia e te dhenave te raportuara (pra e fluksit informativ) eshte pergjithesisht optimale,
- rrjedhimisht, tregohet te jete pergjithesisht perfaqesuese.


SURVEJANCA SENTINEL (E SEMUNDJES SENTINEL)

Si survejanca pasive ashtu dhe ajo aktive eshte nje survejance e pergjithshme, ne kuptimin qe perfshin te gjitha burimet ekzistuese te te dhenave dhe te gjitha te dhenat qe i perkasin fushes perkatese te survejances. Ne dallim prej tyre, survejanca sentinel eshte e kufizuar, sepse ajo perdor vetem nje numer te caktuar burimesh te te dhenave, te perzgjedhur nga teresia ekzistuese e burimeve te te dhenave, dhe, per me teper, perqendrohet ne nje semundje te caktuar. Pra, ne survejancen sentinel kemi njeheresh semundjen sentinel per te cilen ajo survejance perdoret dhe burimet sentinel te te dhenave. Megjithate, lypset theksuar qe survejanca sentinel nuk e perjashton aspak survejancen pasive dhe ate aktive, perkundrazi ajo eshte perplotesuese e tyre. Çka do te thote se semundja sentinel eshte para se gjithash objekt i survejances se pergjithshme pasive dhe asaj aktive, per te qene nderkohe edhe objekti i survejances sentinel perkatese.

Cila do te ishte semundje sentinel? Cilet do te ishin burimet sentinel (=qendrat sentinel) te raportimit te te dhenave mbi ate semundje sentinel?

Semundje sentinel do te ishte ajo, e cila, per rendesine e posaçme qe paraqet per shendetin publik ne nje etape kohore te caktuar dhe vend (popullate) te caktuar, kerkon, ne mos maksimalizimin, se paku optimalizimin sa me teper te jete e mundur te cilesise se te dhenave te raportuara. Nje kerkese e tille mund te ralizohet ne praktike duke marre raportimin mbi te dhenat e semundjes sentinel vetem nga burime te caktuara, qe, nga tere burimet ekzistuese te te dhenave jane perzgjedhur mbi bazen e shkalles se larte te performances se tyre profesionale. Jane pikerisht keto burime te perzgjedhura te te dhenave, dmth burimet sentinel (=qendrat sentinel), ato, qe sigurojne cilesine e duhur te te dhenave mbi semundjen sentinel, cilesi kjo, qe sigurisht do te komprometohej nese do te bazoheshim vetem ne teresine e burimeve ekzistuese (dmth vetem ne survejancen e pergjithshme pasive dhe aktive).

E konkretizojme me dy shembuj aktuale nga survejanca e semundjeve infektive ne vendin tone: survejanca e poliomielitit/PFA (paralizave flakside akute) dhe survejanca e HIV/AIDS/IST (SST).

Shqiperia eshte aktualisht (prej vitit 1997) ne fazen epidemiologjike te poliomielitit te eliminuar si infeksion indigjen. Çka nuk nenkupton aspak eliminimin edhe te mundesise se importimit te infeksionit ne popullate. Çka dikton rrjedhimisht mbajtjen ne nje shkalle teper te perforcuar cilesore te survejances perkatese, e cila konsiston ne raportimin urgjent te çdo rasti eventual me PFA dhe hulumtimin e thelluar epidemiologjik dhe laboratorik te tij. Atehere, eshte survejanca e pergjithshme pasive dhe aktive ajo, qe jep me detyrim ligjor raportimin urgjent mbi pranine e nje rasti eventual PFA ne popullaten femijenore. Rast ky, qe me detyrim ligjor i referohet qendres klinike sentinel (Qendra Spitalore Universitare e Tiranes) per hulumtimin e thelluar klinik dhe qendres epidemiologjike sentinel (Instituti i Shendetit Publik) per hulumtimin e thelluar epidemiologjik dhe laboratorik.

Te dhenat mbi HIV/AIDS/IST (SST), te grumbulluara permes survejances se pergjithshme pasive dhe aktive kane rzultuar dhe vijojne te rezultojne me prani te niveleve te larta te fallco-negativitetit (=mosraportimit). Nje situate e tille diktoi krijimin e qendrave sentinel (dispanseret e HIV/AIDS/IST-SST ne shkalle rajoni apo prefekture) lidhur me diagnostikimin klinik, konfirmimin laboratorik, dhe hulumtimin epidemiologjik te rasteve, te cilet raportohen ne Institutin e Shendetit Publik. Keshtu mundesohet minimizimi i fallco-negativitetit te raportimit te infeksioneve/semundjeve seksualisht te transmetueshme.



13. BIAS-ET NE SURVEJANCE

Dy jane tipat e bias-eve ne survejance:
- BIAS I VERIFIKIMIT TE RASTIT, i cili lidhet kryekeput me shkallen jo-adekuate profesionale te aplikimit te perkufizimit te rastit, duke sjelle si pasoje pranine njeheresh te fallco-pozitivitetit dhe fallco-negativitetit ne raportim;
- dhe BIAS I INFORMACIONIT, i cili lidhet me mangesite sasiore dhe te metat cilesore te informacionit (te dhenave) mbi rastin e raportuar.

Paraqitja skematike e meposhteme ngerthen njeheresh shtjellimin e detajuar te tyre.


Popullata në Survejancë



Rast - pacient Jo - rast
BIAS I VERIFIKIMIT
TË RASTIT
I raportuar Jo i raportuar I raportuar Jo i raportuar
(pozitiv i vërtetë) (negativ fallco) (pozitiv fallco) (negativ i vërtetë)

BIAS
I INFORMACIONIT
(informacioni mbi
rastin) I pranishëm I pranishëm Mungon I pranishëm I pranishëm Mungon
(korrekt) (jo korrekt) (korrekt) (jo korrekt)








14. VLERESIMI I SISTEMIT TE SURVEJANCES: ATRIBUTET (=CILESORET)


Shtjelluam diku me lart indikatoret e sistemit (programit) te survejances, permes te cileve realizojme vleresimin e vlefshmerise (dobishmerise) te sistemit.

Por, nderkaq, eshte me rendesi te pertheksuar domosdoshmeria e vleresimit te funksionimit te sistemit (programit) te survejances. E cila realizohet permes nje sere kriteresh, qe nuk jane tjeter veçse atributet (=cilesoret, vetite, tiparet) e sistemit te survejances.

Atributet e nje sistemi survejance jane te natyres cilesore (thjeshtesia, epshmeria, pranueshmeria) dhe te natyres sasiore (sensitiviteti, specificiteti, vlera parashikuese pozitive, perfaqesueshmeria, koheduhurshmeria).

Shtjellojme secilin syresh.


1) THJESHTESIA [simplicity]

Thjeshtesia e nje sistemi survejance i referohet njeheresh struktures se tij dhe lehtesise se funksionimit (operimit) te tij. Nje sistem survejance duhet te permbushe objektivat e tij duke qene sa me i thjeshte te jete e mundur.

Thjeshtesia e nje sistemi survejance duhet veshtruar nga dy perspektiva: skicimi i sistemit dhe madhesia e tij. Udhe-ecuria e fluksit informativ, elementet perberes te sistemit te survejances dhe detyrat e pergjegjesite te seciles hallke perberese te sistemit japin nje ide te sakte mbi ate, nese sistemi i survejances eshte i thjeshte apo i nderlikuar ne strukture dhe funksionim. Vlen te theksohet se thjeshtesia e nje sistemi survejance eshte e lidhur ngushte me atributin e koheduhurshmerise te atij sistemi.

Ne menyre me konkrete, jane nje sere kriteresh permes te cileve mund te vleresojme shkallen e thjeshtesise te sistemit:
- Sasia dhe lloji i informacionit te nevojshem per vendosjen e diagnozes;
- Numri dhe tipi (lloji) i burimeve te te dhenave;
- Metodat e transmetimit te fluksit informativ;
- Numri i hallkave te marrjes (grumbullimit) te fluksit informativ;
- Kerkesat per trajnimin e stafit perkates;
- Tipi dhe shkalla e shtrirjes (kompleksitetit) te analizes se te dhenave;
- Metodat dhe mjetet e realizimit te prapashperndarjes (feed-back) te te dhenave te analizuara dhe interpretuara;
- Koha e harxhuar per mbajtjen e sistemit, grumbullimin e fluksit informativ, transmetimin e fluksit informativ, analizen e fluksit informativ, dhe pergatitjen e buletineve/raporteve epidemiologjike per prapashperndarje.


2) EPSHMERIA (FLEKSIBILITETI) [flexibility]

Nje sistem survejance i epshem (fleksibel) eshte ai, i cili mund te adaptoje ne çdo moment nevojat per ndryshimin e informacionit apo kushtet e operimit me shtesa te vogla kostoje ne kohe, personel, fonde. Eshte pikerisht epshmeria e sistemit te survejances ajo, qe mundeson perfshirjen e semundjeve te reja apo kushteve (ngjarjeve) te reja shendetesore, ndryshimet ne perkufizimin e rastit, ndryshimet ne sasine dhe llojin (tipin) e informacionit te grumbulluar, si dhe ndryshimet (variacionet) ne burimet e te dhenave.
Ndonese nuk ekzistojne ende kritere perkatese per matjen e shkalles konkrete te epshmerise te nje sistemi survejance, gjykimi mund te behet ne menyre retrospektive, duke u bazuar ne mundesimin ose jo te realizimit te kerkesave te lartpermendura. Pergjithesisht, sa me i thjeshte te jete nje sistem survejance, aq me i epshem (fleksibel) eshte ai ndaj modifikimeve te nevojeshme.


3) PRANUESHMERIA [acceptability]

Pergjithesisht, nje sistem survejance vihet ne jete mbi nje baze ligjore: kuadri ligjor i jep sistemit te survejances natyren statutore, dmth e ben ate te detyrueshem me ligj. Megjithate, ligjesimi ligjor i sistemit te survejances nuk nenkupton domosdoshmerisht pranueshmerine e atij sistemi: ndersa i pari eshte krejtesisht objektiv, e dyta eshte krejtesisht subjektive. Sepse pranueshmeria e nje sistemi survejance pasqyron shkallen e gatishmerise se individeve dhe institucioneve pjesemarres per te qene aktore plotesisht aktive dhe te ndergjegjshem ne permbushjen ne sasine, cilesine dhe kohen e duhur te detyrave dhe pergjegjesive te tyre ne ate sistem.

Faktore qe ndikojne ne pranueshmerine e nje sistemi survejance jane:
- Rendesia ne shendetin publik e ngjarjes (ngjarjeve) shendetesore qe perfshihen ne sistemin e survejances;
- Njohja dhe vleresimi i kontributit te dhene prej secilit pjsemarres ne ate sistem;
- Pergjigja adekuate e sistemit ndaj sugjerimeve, objeksioneve, komenteve te aktoreve pjesemarres te tij;
- Optimaliteti i sasise (madhesise) ne kohe te secilit pjesemarres per permbushjen e detyrave dhe pergjegjesive te veta;
- Masat ligjore dhe administrative ndaj mospermbushjes se tyre.

Shkalla e pranueshmerise te nje sistemi survejance mund te matet permes kritereve vijuese:
- Nivelet e pjesemarrjes aktive te aktoreve pjesemarres te sistemit;
- Nivelet e raportimit te te dhenave (numri i burimeve te raportimit);
- Nivelet e optimalitetit te fluksit informativ te raportuar:
- shkalla e perplotesise (sasise) se tij,
- shkalla e cilesise se tij,
- shkalla e kohedurshmerise se raportimit te tij.


4) SENSITIVITETI (=NDJESHMERIA) [sensitivity]

dhe

5) SPECIFICITETI (=PERKATESIA) [specificity]


Sensitiviteti i nje sistemi survejance perllogaritet (ne perqindje apo dhe proporcion) si
a / (a + c)
ndersa Specificiteti si
d / (b + d)
(shih tabelen 2x2 te meposhteme)




PRANIA “E VERTETE” (V)
E SEMUNDJES X (SX)




+ (Po)

- (Jo)

Total
RASTET
ME SEMUNDJEN SX
TE ZBULUARA OSE JO
NEPERMJET
SURVEJANCES
(DIAGNOZA KLINIKE DHE TESTET LABORATORIKE, PRA PERKUFIZIMI I RASTIT I SX) + (Po)
a
rast pozitiv
i vertete

b
rast
fallco-pozitiv

a+b
- (Jo)
c
rast
fallco-negativ

d
rast negativ
i vertete


c+d
Total
a+c


b+d
Totali
i rasteve


Sensitiviteti – Se (%) = probabiliteti (SX + | V +) = a / (a+c)
Lidhet me fallco-negativitetin (=raste me semundjen ne fjale por qe nuk jane mundur te diagnostikohen dhe rrjedhimisht te raportohen si raste me ate semundje).
Ne kuptimin qe Se=100% do te thote nivel 100% i pozitivitetit te vertete,
dhe qe sa me i ulet te jete niveli (%) i Se, aq me i larte do te jete niveli (%) i fallco-negativitetit ne raportim.

Specificiteti – Sp (%) = probabiliteti (SX – | V –) = d / (b+d)
Lidhet me fallco-pozitivitetin (=raste pa semundjen ne fjale por qe gabimisht jane diagnostikuar dhe raportuar si raste me ate semundje).
Ne kuptimin qe Sp=100% do te thote nivel 100% i negativitetit te vertete,
dhe qe sa me i ulet te jete niveli (%) i Sp, aq me i larte do te jete niveli (%) i fallco-pozitivitetit ne raportim.


Vlen te theksojme serish nje postulat qe kemi permendur diku me lart ne zhvillimin e ketij leksioni mbi survejancen: sensitiviteti dhe specificiteti jane dy atribute qe pergjithesisht shkojne ne kahe te kunderta: rritja e nivelit te njerit nenkupton uljen e nivelit te tjetrit, dhe anasjelltas. Pra, nese ne nje sistem survejance kerkojme te maksimalizojme nivelin e sensitivitetit me synim minimizimin e fallco-negativitetit ne raportim (minimizimin e nivelit te mos-raportimit te rasteve per arsye te mosdiagnostikimit te tyre, lidhur kjo me shkallen jo-adekuate profesionale te identifikimit/verifikimit te rastit), do te kemi si rrjedhoje te pashmangshme uljen e nivelit te specificitetit, dmth rritjen e fallco-pozitivitetit ne raportim, çka, me se pakti, do te mbartte panikun per pranine (faktikisht te genjeshtert) e nje shperthimi epidemik. Dhe e kunderta.

Atehere lypset gjetur domosdoshmerisht zgjidhja.

Dhe zgjidhja nuk mund te gjendet ne nje sistem te vetem survejance, thjesht sepse eshte objektivisht e pamundur ne brendi te nje sistemi te vetem. Zgjidhja gjendet permes perplotesimit te atij sistemi survejance me nje sistem tjeter. Ilustrimi konkret me i shkelqyer dhe domethenes ne kete drejtim eshte perplotesimi i Sistemit tone Madhor te Bazuar-ne-Semundje te Survejances te Semundjeve Infektive (teper specifik ne diagnostikimin dhe raportimin e rastit por pak sensitiv ne identifikimin ne kohe te nje shperthimi epidemik) me Sistemin Alert te Bazuar-ne-Sindroma (pak specifik lidhur me etiketimin e nozologjise infeksioze por optimalisht sensitiv ne identifikimin ne kohe te nje shperthimi epidemik).


Sensitiviteti (dhe njeheresh edhe specificiteti) i nje sistemi survejance mund te shqyrtohet ne dy nivele. Se pari, ne nivelin e raportimit te rastit, qe lidhet ngushtesisht me bias-in e verifikimit te rastit dhe bias-in e informacionit mbi rastin. Se dyti, ne aftesine e sistemit per zbulimin ne kohe te nje shperthimi epidemik eventual.

Dhe, bazuar ne ta, faktoret thelbesore, qe do te ndikonin ne nivelin e sensitivitetit (dhe njeheresh edhe te specificitetit) te nje sistemi survejance, do t’i parashtronim ne trajten e pyetjeve vijuese:
- Sa eshte numri i personave me semundjen e caktuar SX qe kerkojne ndihmen (viziten) mjekesore?
- Sa prej tyre diagnostikohen ne menyre te sakte, (çka pasqyron aftesine profesionale diagnostikuese te personelit mjekesor dhe vertetesine e performances te testeve diagnostike)?
- Sa prej tyre raportohen ne sistemin e survejances dhe çfare saktesie dhe perplotesie informacioni permban ky raportim?


6) VLERA PARASHIKUESE POZITIVE – VP + [positive predictive value]

Vlera Parashikuese Pozitive (VPP) eshte perqindja e personave qe identifikohen si raste me semundjen e caktuar SX dhe qe vertetesisht e kane kete semundje (apo ngjarje shendetesore, kusht shendetesor).

Ai, shprehet si
VP + (VPP) = a / (a + b)
(tabela 2x2 e mesiperme).

Theksi kryesor ne vleresimin e VPP (VP +)bie mbi konfirmimin e rasteve te raportuara nepermjet sistemit te survejances. Konfirmim ky si ne rast individual (raportim i rastit), ashtu, dhe per me teper, ne sfondin e nje shperthimi eventual epidemik. Konfirmim ky, qe lidhet mbi te gjitha me nivelet sasiore dhe cilesore te performances se testeve laboratorike ne diagnostiken klinike.

Sepse, bazuar ne optimalitetin e performances profesionale kah diagnosis (performanca e diagnozes klinike dhe e testeve diagnostikuese) lidhet niveli i fallco-pozitivitetit (jo-raste te diagnostikuara dhe raportuara si raste) dhe ai i fallco-negativitetit (raste te padiagnostikuara dhe te paraportuara si raste), rrjedhimisht niveli i VPP.

Rrjedhimisht, niveli i VPP rritet me rritjen e nivelit te specificitetit dhe te prevalences.


Eshte me vlere, ne kete kuader, te permendim edhe konceptin e VLERES PARASHIKUESE NEGATIVE – VP – (VPN) [negative predictive value], e cila shprehet (%) si
VP – (VPN) = d / (c + d)
dhe qe eshte perqindja e personave qe nuk identifikohen si raste me semundjen e caktuar SX dhe qe vertetesisht e nuk kane kete semundje (apo ngjarje shendetesore, kusht shendetesor).

Eshte po ashtu me vlere, ne kete kuader, te permendim edhe konceptet:

RAPORTI POZITIV I PERGJASAVE – RP + [positive likelihood ratio]

a / (a+c)
RP + =
b / (b + d)

dhe RAPORTI NEGATIV I PERGJASAVE – RP – [negative likelihood ratio]

c / (a+c)
RP – =
d / (b + d)

mbi te cilet bazohet TEOREMA E BAYES – principi baze i diagnostikes ne mjekesine klinike; (ajo nuk eshte subjekt i ketij leksioni).


7) PERFAQESUESHMERIA [representativeness]

Nje sistem survejance eshte perfaqesues nese ai pershkruan ne menyre te sakte hasjen e semundjes (=ngjarjes shendetesore) ne ecurine e kohes dhe shperndarjen e saj sipas vendit dhe personit.

Perfaqesueshmeria vleresohet duke krahasuar karakteristikat e rasteve te raportuara me ngjarjen shendetesore ne fjale kundrejt tere rasteve ekzistuese realisht me ate ngjarje shendetesore (semundje). Dhe, meqenese informacioni mbi teresine ekzistuese te rasteve normalisht mungon, gjykimi mbi perfaqesueshmerine e te dhenave te survejances mundesohet praktikisht sipas kritereve ne vijim:
- Karakteristikat e popullates: gjendja social-ekonomike, piramida demografike (moshore), dendesia gjeografike;
- Historia natyrore e semundjes (ngjarjes shendetesore): periudha e latences, menyra e transmetimit, nivelet e rast-fatalitetit;
- Praktikat mbizoteruese mjekesore (lidhur me mundesine e realizimit te testeve diagnostike laboratorike, me protokollin e mjekimit, etj);
- Larmia e burimeve te te dhenave, (psh nivelet e vdekshmerise te krahasuara me te dhenat e incidences, raportimet e laboratoreve te krahasuar me raportimet e mjekeve).

Perfaqesueshmeria e nje sistemi survejance cenohet spikatshem nga shkalla e pranise te bias-it te verifikimit te rastit dhe biase-it te informacionit mbi rastin e raportuar.


8) KOHEDUHURSHMERIA [timeliness]

Koheduhurshmeria pasqyron shpejtesine apo vonesen e rrjedhes (raportimit) te fluksit informativ ndermjet hallkave (elementeve) perberes te sistemit te survejances, (nga burimet e te dhenave ne Institutin e Shendetit Publik permes sherbimit epidemiologjik te rrethit perkates konkretisht ne sistemin e integruar te survejances te semundjeve infektive ne vendin tone).

Vetkuptohet qe koheduhurshmeria eshte nje atribut lehtesisht i matshem.

Vetkuptohet po ashtu qe kohedurshmeria e raportimit eshte faktori kyç per koheduhurshmerine e ndermarrjes se masave adekuate te nderhyrjes per kontroll e parandalim, e pertheksuar kjo si domosdoshmeri ne rastin e shperthimeve eventuale epidemike.



15. E ARDHMJA E SISTEMIT TE SURVEJANCES

E ardhmja e sistemit te survejances konsiston, me dy fjale, ne kompjuterizimin teresor te tij, perfshire burimin e te dhenave.

Sfidat ne kete drejtim lidhen me burimet adekuate njerezore (trajnim) dhe burimet financiare (fonde).




REFERENCAT


[1] Teutsch S.M., Elliott Churchill R. Principles and practice of public health surveillance.
Second edition. Oxford University Press, 2000.

[2] Anonymous. Proceedings of the 1992 International Symposium on Public Health Surveillance.
MMWR, 1992.

[3] Anonymous. Public health Surveillance. In “Principles of epidemiology: an introduction to
applied epidemiology and biostatistics. Second edition.” CDC, Atlanta, USA, 1992.

[4] Halperin W., Baker E.L.Jr., Monson R.R. Public health surveillance. Van Nostrand Reinhold,
New York, 1992.

[5] Last J.M. A dictionary of epidemiology. Second edition. Oxford University Press, New York-
Oxford-Toronto, 1988.





_____________________________
_____________________________________________

Date
By
Subject

UDHETIM TURISTIK NE 15 MAJ NE VLORE

Udhetim turistik ne vlore 15-16-17 MAJ
Studentet e shendetit pubik
Organizojne:
Udhetim turistik 3 ditor ne vlore, per kenaqesine e gjithe studenteve ne nje nga perlat e turizmit shqiptar, le te shijojme 3 dite relaksuese dhe 2 nete argetuese ne clubet e bregtedit dhe plazhet fantastike te Vlores dhe Orikumit.
Programi :
Dita e pare: Takimi me grupin dhe akomodimi ne autobus bashkekohor perballe fakultetit te mjekesise. Nisja drejt qytetit te Vlores , ndalesa te shkurtra rruges sipas deshires, mberritja ne qytet dhe akomodimi ne hotel me dhoma dyshe ,treshe dhe katershe.(dhomat jane mese bashkekohore) Mbasdite e lire per te shijuar bregdetin e mbrekullueshem te Jonit si dhe nate argetuese ne clubet me fantastike te vlores.
Dita e dyte: pas mengjesit ne hotel akomodimi ne autobus dhe vizite ne Orikum ku do te shijojme plazhin gjate gjithe dites. Me pas kthimi ne hotel dhe mbasdite e lire. Na te argetuese ne clubet e vlores.
Dita e trete: pas mengjesit paradite e lire per grupin (sipas deshires edhe plazh) mbas dreke akkomodimi ne autobus dhe nisja per kthim.

3400LEKE/ PERSON

Ne cmim perfshihet, udhetimi hoteli me 3 yje, mengjesi, vizita ne Orikum
Dhe cdo levizje e grupit ne qytet.
Kontakt. Genc Dervishi
Tel: 0693576594
0672104229 / 0685068718

Date
By
Subject

UDHETIM TURISTIK NE 15 MAJ NE VLORE

Udhetim turistik ne vlore 15-16-17 MAJ
Studentet e shendetit pubik
Organizojne:
Udhetim turistik 3 ditor ne vlore, per kenaqesine e gjithe studenteve ne nje nga perlat e turizmit shqiptar, le te shijojme 3 dite relaksuese dhe 2 nete argetuese ne clubet e bregtedit dhe plazhet fantastike te Vlores dhe Orikumit.
Programi :
Dita e pare: Takimi me grupin dhe akomodimi ne autobus bashkekohor perballe fakultetit te mjekesise. Nisja drejt qytetit te Vlores , ndalesa te shkurtra rruges sipas deshires, mberritja ne qytet dhe akomodimi ne hotel me dhoma dyshe ,treshe dhe katershe.(dhomat jane mese bashkekohore) Mbasdite e lire per te shijuar bregdetin e mbrekullueshem te Jonit si dhe nate argetuese ne clubet me fantastike te vlores.
Dita e dyte: pas mengjesit ne hotel akomodimi ne autobus dhe vizite ne Orikum ku do te shijojme plazhin gjate gjithe dites. Me pas kthimi ne hotel dhe mbasdite e lire. Na te argetuese ne clubet e vlores.
Dita e trete: pas mengjesit paradite e lire per grupin (sipas deshires edhe plazh) mbas dreke akkomodimi ne autobus dhe nisja per kthim.

3400LEKE/ PERSON

Ne cmim perfshihet, udhetimi hoteli me 3 yje, mengjesi, vizita ne Orikum
Dhe cdo levizje e grupit ne qytet.
Kontakt. Genc Dervishi
Tel: 0693576594
0672104229 / 0685068718

Date
By
Subject

shendeti

sjghjdghjkjdghjgjdfyh

1 | 2 >>

Search site

© 2008 All rights reserved Studentet E Shendetit Publik

Create free site Webnode